Con el cambio del sistema de salud ocurren varias cosas. Entre otras, que si no se
modifica el régimen de trabajo profesional, todo será en vano. El actual modelo
de trabajo médico es arcaico, perimido y obsoleto. Fragmenta los cargos, hace
que el profesional trabaje más como chofer, como secretaria, o como enfermero,
que como médico. Corre de un lado a otro, no tiene tiempo suficiente para
dedicar a los pacientes, con la regulación de 6 pacientes por hora (en el
mutualismo), y en algunas especialidades 4 pacientes por hora. En fin, una
locura. Para colmo, las regulaciones que vienen de 1965 (Laudo del Grupo 50, hoy
denominado 40) se refiere a una realidad diferente a la de los progresos
brutales que hubo en diversos ámbitos de la Medicina, y que hicieron progresar
lo que se hace....
EL NUEVO
CONTRATO
"Pensar
es el trabajo más difícil que existe. Quizá
sea ésta la razón por la que haya tan pocas personas que lo practiquen" (Henry
Ford)
Desde hace muchas
décadas, pero particularmente desde 1985, se vienen esbozando reclamos en diferentes
tonos, para que se modifique el sistema de trabajo de los profesionales
médicos. Esto se ha traducido en publicaciones, reuniones, Convenciones Médicas
y declamaciones de todo tipo. Pero en los hechos, la situación ha permanecido
incambiada en lo sustancial. Los profesionales trabajan regulados, en la
actividad privada, por una vieja normativa, el Laudo del Grupo 50 aprobado en
1965, cuando la atención de la salud, en el Uruguay, en la región y el mundo,
eran muy diferentes. Más de cuarenta y tres años han transcurrido desde
entonces. Muchas especialidades se han incorporado al arsenal de la Medicina
Curativa, en las áreas del diagnóstico y el tratamiento. Veamos algunas: En ese
año no existía ningún CTI en el país; la Radiología clásica sólo había incorporado
los estudios contrastados del aparato cardiovascular y algo de
neurorradiología, pero no existía ni la Tomografía Axial Computarizada ni la
Resonancia Magnética Nuclear. Los radioisótopos se empleaban casi exclusivamente
para uso clínico en el Hospital Maciel, y ni siquiera existía la Cátedra
correspondiente. La Cirugía Plástica no había logrado alcanzar el nivel de
Cátedra, y por supuesto la Ecografía no sonaba ni de nombre. Los exámenes de
laboratorio eran los clásicos, poco modificados desde principios de siglo: los
hemogramas se hacían contando los glóbulos blancos por un lado y los rojos por
otro, dosificando la hemoglobina, todo con pipetas, por separado y con márgenes de error más bien
amplios; cuando ahora estamos en la era de los autoanalizadores automatizados
integrados a redes de computación que disminuyen el error humano casi a cero.
En bioquímica se hacían exámenes de orina, glucemia, urea, y ni siquiera las
enzimas cardíacas o hepáticas estaban disponibles para ser estudiadas rutinariamente;
los pacientes con infartos se curaban con puro reposo o se morían y no existían
las Emergencias Móviles, que se iniciaron hace 27 años, siendo, inicialmente,
salvadores de paros cardíacos. Los fibroscopios para exploraciones con luz fría
del tubo digestivo no existían salvo en Japón, donde los habían inventado e
iban allá a aprender los adelantados. Aquí sólo se utilizaba el viejo
rectosigmoidoscopio rígido de 25 cm., que pocos toleraban y que con suerte, a
visualizar parte del sigmoide. Las dosificaciones hormonales eran cosa de
investigadores sofisticados que casi no se aplicaba en humanos. El diagnóstico
de embarazo se hacía por el método de Carlos Galli Mainini (1914-1961),
introduciendo orina de la mujer presuntamente embarazada en la cloaca del Bufo
arenarum Hensel (el vulgar sapo). La cirugía laparoscópica y muchas
intervenciones por vía tradicional, ni siquiera estaban planeadas más que en
mentes calenturientas. El trasplante hepático era una quimera de cirujanos
delirantes. Y la cirugía cardiovascular de revascularización miocárdica, los
recambios valvulares, las prótesis de aorta sólo las hacían algunas estrellas
en el primer mundo, como Denton Cooley (1920) o Michael Dekabey (1908-2008). El primer trasplante de riñón se realizó en
1969 en Uruguay y los primeros trasplantes cardíacos los había hecho en 1967
Christian Barnard (1922-2001) en el Hospital Groote Schuur, de Sudáfrica, con
éxito diverso (murieron los dos que hizo) pero con mucha fama porque casó con
la hija del Rey del Acero.
Mientras estos cambios
ocurrían, en el mundo, el trabajo médico continuó en Uruguay como hasta
entonces, en un régimen más cercano a la Edad Media que al siglo XXI. El
progreso no había llegado a este rincón del mundo. Con un médico que disponía
más tiempo (y ganaba más) como chofer que atendiendo pacientes, con escaso
tiempo para dedicar a cada uno (el laudo fijaba 7 pacientes por hora, que
muchos años después, más de 20, se logró como gran conquista reducir a 6
pacientes por hora, y para algunas especialidades 4). El multiempleo fue la
estrategia de sobrevivencia para evitar que cayéndose una o varias
instituciones, el profesional pudiera continuar trabajando sin caer él en la
indigencia. Lo que por otra parte no fue ninguna garantía, y efectivamente
cayeron por cientos y tuvieron que emigrar, sin que a nadie se le cayeran
anillos ni adjetivos, porque estábamos en épocas de gobiernos “retrógrados” y
no “progresistas”. Que ahora se siguen yendo, pero les ponemos barreras,
porteras e impuestos para impedírselo, para que no traicionen a la patria. Y ya
ni siquiera le decimos “Hermano, no te vayas. Ha nacido una esperanza”.
Pero cambiamos de
escenario, muchas décadas después. En medio de cambios inimaginables entonces, el sistema de trabajo continuó no ya igual, sino
cada vez peor, en un deterioro progresivo, sin que las autoridades, los propios
profesionales y las organizaciones, les prestaran la adecuada atención. Se
siguió discutiendo en materia de trabajo médico, como si nada de esto hubiera
ocurrido. O tal vez no se habían enterado, los que discutían y tomaban
decisiones, que tales hechos acontecían a su alrededor. Era más fácil seguir
tirando del carro, que ponerse a pensar algo nuevo.
Claro que esta situación
de locura laboral, que ahora se llama “síndrome de burn-out”, sólo produjo efectos generalmente adversos,
sobre todo para los profesionales; ni qué hablar para los pacientes; para el
gasto de las instituciones; para la inversión en salud del país, y varios
etcéteras. Ahora que cambiamos de siglo, estamos en el XXI, cercanos a culminar
la primera década, y con un nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud, una
maravilla en el papel, es hora de que nos pongamos en serio a ver de qué se
trata esto que tanto daño le causa a quienes brindan el servicio, y tantas
quejas producen en los usuarios. ¿Tendrá algo que ver en todo esto la
organización del trabajo médico? ¿No habrá llegado la hora de revisarlo a
fondo, y cambiarlo por aquel modelo perimido y obsoleto, para bien de los
profesionales y de los usuarios?
El tema de la CONCENTRACIÓN DEL
TRABAJO MÉDICO es un objetivo central de las organizaciones médicas. De hecho
por él comenzaron varios países a reformar sus sistemas de atención, los
ingleses especialmente. Se torna imperioso su estudio y propuestas de cambio en
el marco del nuevo SNIS, que ha puesto objetivos de fuerte acento en la
racionalización de los servicios de atención de salud, con énfasis en el Primer
Nivel de Atención. Pero seguimos formando médicos ultraespecializados, y poco o
nada para ese famoso primer nivel, sin duda por ineficiencia o distracción de
los ámbitos académicos.
Hasta el presente la
actividad de los profesionales de la salud se ha regulado por diversas normas
que actuaron por aposición en el tiempo, remontándose para la actividad privada
al Laudo del Grupo 50, aprobado en el año 1965, que rige para Montevideo, y un
Laudo de características aproximadamente similares que rige para el Interior
del país a partir de los últimos años de la década del 80.
En el marco de la reforma
del sistema de salud, es necesario implementar, luego del estudio y valoración
correspondiente, pero más temprano que tarde, un NUEVO CONTRATO DE TRABAJO que
vincule los profesionales con las instituciones prestadoras, tanto en el ámbito
público como privado. Porque no se imaginará nadie que este cambio de modelo,
con el énfasis puesto en el primer nivel de atención y todas las demás
fiorituras, vendrá por la varita mágica de algún Hada Madrina. Teniendo en
cuenta que se tiende a la coordinación de los servicios del sistema (tanto del
subsector público como del subsector privado) con vistas a mejorar la
eficiencia y eficacia de las prestaciones.
Por otra parte, en el
curso de los años, las organizaciones han descargado sobre los hombros de los
profesionales, numerosas tareas inespecíficas (llenado de formularios,
certificaciones, documentación de carácter administrativo y trámites
inherentes) que acentúan la característica de baja productividad de su tiempo
útil de labor, incrementando el “tiempo muerto” de actividad específica
profesional, cuando sería más barato y eficaz ponerle una secretaria al médico
para que se ocupara de esos menesteres que no le son propios. Lo cual podría
ser fácilmente solucionado mediante las apoyaturas administrativas y
tecnológicas apropiadas y de uso corriente en el mundo actual. Pero de esto
poco se puede esperar, si el sistema está dirigido por los limpiadores y
cocineros, y dejó de lado a los médicos, que tampoco sabrán mucho, pero sí algo
más que los demás obreros que ingresaron por sorteo o acomodo, y no por
riguroso concurso.
La falta de incorporación
generalizada en el sistema de salud, de la Historia Clínica
Electrónica (HCE) determina incremento de riesgos para los profesionales, con
déficit de la calidad de su trabajo, y la posibilidad de alteración de la
documentación en soporte de papel, que conspira contra la seguridad de los
pacientes, de las instituciones y de los profesionales, generando costos
adicionales de magnitud desconocida o ignorada.
En un nuevo MODELO DE
CONTRATO DE TRABAJO debería tenerse en cuenta que los profesionales ingresarían
por diversas vías a la prestación de servicios CONCENTRADOS, con la siguiente
característica de transición:
1. Los
nuevos profesionales, directamente bajo el nuevo modelo, luego de cumplida la
Residencia, única puerta calificadora para la formación de los nuevos recursos
humanos médicos. 2. Los
profesionales de segmentos de edad intermedia, en forma voluntaria, según la
rama de actividad de que se trate.
3. Los
profesionales de segmentos de edad igual o menor a cinco años para el horizonte
jubilatorio, continuarían trabajando bajo el modelo anterior, como proceso de
transición.
Imaginemos algunas de las
características del NUEVO MODELO concentrando la jornada laboral de 8 horas
diarias (40 horas semanales, de lunes a viernes) en una misma institución,
donde pudieran atenderse indistintamente los pacientes de cualquiera de los
empleadores o prestadores que fueran a consultar a un profesional determinado.
Y terminemos con la hipocresía del trabajo de 6 horas del personal, para salir
de un lado y entrar a otros dos, de modo que trabajan 18 horas al día y cada
vez rinden menos y se equivocan más. Pero de todo la culpa la llevan los
médicos que en definitiva son corporativos y malvados, según afirman los que
menos saben del tema. Dentro de dicho régimen horario semanal se comprendería
la actividad ambulatoria, la atención de los pacientes hospitalizados, la
actividad quirúrgica, así como todos los actos diagnósticos o terapéuticos
correspondientes. El profesional actuaría sin desplazamiento de locales,
sirviéndose de adecuada apoyatura administrativa y tecnológica (HCE),
incluyendo en su horario de trabajo la realización de reuniones de inter-consulta
y ateneos, DPMC, actualización del conocimiento mediante consulta
bibliográfica. El tiempo dedicado a cada paciente sería el necesario para una
correcta praxis, sin interferencias con el tiempo de otro profesional, ni la
necesidad de dejar a tiempo fijo una consulta u otro lugar, para dar paso al
que vendrá a dar atención en la hora siguiente. La seguiremos en la próxima.
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