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Una mujer está en la sala de espera de un centro de medicina estética de Madrid. Tras darle muchas vueltas, por fin se ha decidido. En cuestión de minutos va a despejar su frente de arrugas. En la misma ciudad, otra mujer aguarda en la unidad del dolor de un hospital. Lleva años con lumbalgia y hoy va a probar un nuevo tratamiento. Dos situaciones muy diferentes y una misma solución. Seguramente ambas lo conocen como Botox. Al igual que sucedió con Viagra y Prozac, el nombre comercial se ha convertido en genérico. Que se conozca un producto por el nombre acuñado es ya un éxito, pero si el producto en cuestión se emplea en el ámbito cosmético y alude a términos tan poco glamurosos como toxina y botulismo, resulta una necesidad.

La toxina botulínica procede del bacilo anaerobio Gram negativo Clostridium botulinum, responsable del botulismo, uno de cuyos síntomas es la parálisis muscular; de hecho, es mortal si paraliza los músculos respiratorios. Pero no existen venenos, sino dosis, así que en la proporción adecuada tiene un efecto beneficioso en patologías donde el problema reside en un movimiento involuntario del músculo.

Clostridium botulinum produce ocho neurotoxinas (A, B, C 7, C 8, D, E, F y G). Todas ellas son agentes paralizadores, por lo que cualquiera podría tener fines terapéuticos, pero de momento sólo se usan el A y el B. Los dos comparten estructura y mecanismo de acción, pero difieren en el punto sobre el que actúan.

su acción consiste en romper una de las proteínas que se hallan en las vesículas presinápticas para bloquear la liberación de acetilcolina

Concepción Pérez, de la Unidad del Dolor del Hospital La Princesa, en Madrid, explica que "su acción consiste en romper una de las proteínas que se hallan en las vesículas presinápticas para bloquear la liberación de acetilcolina, un neurotransmisor implicado en la producción de la contracción muscular; de esta forma se paraliza el músculo. Cada tipo actúa sobre una proteína, pero el efecto clínico es el mismo. Si en España utilizamos más el A ha sido entre otras cosas porque no se disponía del B, además de que hay más estudios con el primero. Pero ahora existe una formulación muy cómoda del B, que no viene liofilizada, que nos facilita mucho el trabajo".

La especialista lleva años empleando la toxina botulínica como uso compasivo en el dolor miofascial, el que aparece en el músculo por una contracción mantenida y que se caracteriza por el espasmo muscular. "Cuando los tratamientos convencionales no responden o lo hacen de forma parcial en ocasiones recurrimos a la toxina botulínica". Al empezar a tratar las distonías cervicales se reparó en que junto al espasmo disminuía el dolor asociado a la contractura.

Por ello se pensó que podría aplicarse a pacientes con dolor miofascial que no responden a terapias convencionales, y que constituyen entre el 25 y el 50 por ciento del total. "Es muy eficaz si se emplea en musculatura superficial (como en el elevador de la escápula o en el trapecio); con ayuda de un electromiógrafo localizamos la placa motora y administramos allí la toxina que luego se distribuye al resto del músculo", detalla Pérez.

En la musculatura profunda, en cambio, una radioscopia localiza la zona afectada y se introduce un contraste que dibuja el huso muscular y revela el lugar donde inyectar la toxina. "Un 75 por ciento de los pacientes seleccionados responden de forma significativa a este abordaje: ven disminuida de forma relevante su intensidad de dolor y mejorada su calidad de vida; además, se puede conseguir un efecto más duradero e importante si se asocia con un programa específico de rehabilitación".

A pesar de su inquietante origen, quienes la manejan coinciden en que, aplicada por manos expertas y en pacientes adecuados, es un tratamiento seguro

A pesar de su inquietante origen, quienes la manejan coinciden en que, aplicada por manos expertas y en pacientes adecuados, es un tratamiento seguro. Eduardo López Bran, dermatólogo del Hospital Clínico de Madrid, apunta que "estudios realizados en 853 sesiones de tratamiento consecutivas en pacientes con arrugas glabelares, que recibieron al menos diez sesiones a lo largo de un periodo de tres a nueve años, revelaron que el 99 por ciento no experimentó ningún efecto adverso reseñable".

En el ámbito que le toca, Concepción Pérez se muestra rotunda: "No existen casos no ya de fallecimiento, sino de efecto secundario grave en los estudios publicados en dolor miofascial. Los efectos secundarios aparecen en pacientes donde se empleó un exceso de toxina o fuera de indicación". López Bran apostilla que "los casos graves de debilidad muscular, disfagia o neumonía por aspiración son raros y generalmente cuando se producen es en pacientes con antecedentes de trastornos neurológicos subyacentes o dificultades de deglución. De ahí la importancia de una correcta historia clínica y de la utilización del producto por profesionales preparados y con los medios idóneos". Los especialistas coinciden también en que se ampliarán las indicaciones.

cada vez vemos más aplicaciones". La cefalea tensional crónica y la vejiga hiperactiva son algunas, pero también la acalasia y la fisura anal crónica

Una autoridad en Botox, Linamara Battistella, de la Universidad de Sao Paolo, en Brasil, y ex presidenta de la Sociedad Internacional de Medicina Física y Rehabilitación, asegura que "cada vez vemos más aplicaciones". La cefalea tensional crónica y la vejiga hiperactiva son algunas, pero también la acalasia y la fisura anal crónica. Battistella investiga además en la obesidad mórbida: "La inyectamos por endoscopia en el fondo del estómago para inducir sensación de saciedad. Podría ser una alternativa a la cirugía bariátrica, aunque cara, porque hay que repetir la aplicación cada tres semanas".

Probablemente su corta vida sea la principal limitación. En dolor miofascial, a menudo crónico, el efecto dura entre doce y dieciséis semanas, "dependiendo del paciente", puntualiza Pérez. También hay sujetos que se vuelven resistentes, "según se ha visto con el tipo A, aunque la creación de anticuerpos no se ha correlacionado con la falta de eficacia en el B, lo que nos da margen para extender el uso de la toxina en este tipo de enfermos".

¿Se convertirá en una especie de aspirina -otro nombre comercial ahora genérico-, en un remedio que parece servir para todo? "No lo creo", dice Battistella. "Pero es una comparación interesante, pues con los años vemos que el ácido acetilsalicílico gana en indicaciones y, como ocurre con la toxina, sus potenciales efectos adversos están muy vinculados a la dosis".

Autorizadas en España

Botox: Comercializada por Allergan. Tipo A. Autorizada en España para blefarospasmo, espasmo hemifacial y distonías focales asociadas, distonía cervical, espasticidad focal e hiperhidrosis axilar; Dysport: Ipsein. Tipo A. Blefarospasmo, espasmo hemifacial, distonía cervical, espasticidad de brazo y pierna. (A finales de año se espera una presentación para uso estético, comercializada por Galderma); Neurobloc: Eisai Farmacéutica. Tipo B. Distonía cervical; Vistabel: Allergan. Tipo A. Uso cosmético en arrugas y líneas de expresión en la parte superior del rostro; Xeomin: Merz Pharma España. Tipo A. Blefarospasmo y tortícolis espasmódica.

El uso cosmético en arrugas y líneas de expresión supone hoy más de la mitad de las aplicaciones de la toxina botulínica

El uso cosmético en arrugas y líneas de expresión supone hoy más de la mitad de las aplicaciones de la toxina botulínica. No en vano lo último en Manhattan, cuna de tendencias del mundo, es que las novias se regalen un tratamiento con Botox para el gran día; las más osadas invitan incluso a las futuras suegras, sabedoras de la buena acogida que tiene el do-the-botox. Sin despreciar el filón que supone la industria estética, las primeras aplicaciones de la toxina fueron en pacientes con estrabismo y distonía, y en los últimos años las enfermedades que pueden beneficiarse de su uso no han parado de crecer. Entre ellas se encuentra el dolor miofascial.

Uno de los más comunes es la lumbalgia, que en más del 50 por ciento de los casos se produce por la contractura del cuadrado lumbar y del iliopsoas. En la imagen superior derecha se observa un tratamiento del dolor lumbar secundario a un síndrome miofascial con afectación de músculo psoas (A) y cuadrado lumbar (B); tras localizarlo con radioscopia y ver dibujado el huso muscular se inyecta la toxina.

Una intoxicación que hizo historia

La primera vez que se identificó al bacilo Clostridium botulinum como causante del botulismo fue a finales del siglo XIX. En 1895, en la localidad belga de Hainault, una orquesta era agasajada con un tentempié tras su actuación. El plato principal fue jamón, de dudosa procedencia según se deduce del hecho de que todos los músicos enfermaron. El microbiólogo Emile Pierre van Ermengem aisló el bacilo del jamón y de las víctimas. Más tarde los nazis se plantearon la bacteria como arma biológica, pero abandonaron la idea ante la posibilidad de un contraataque enemigo. No obstante, el ejército estadounidense investigó y logró purificar la toxina tipo A.

El oftalmólogo Alan Scott fue el primero en aplicarla para tratar el estrabismo, en 1973. En la década de 1980, se iniciaron nuevos ensayos en otros trastornos hasta que casualmente se vio en pacientes tratados por blefarospasmo una reducción de las arrugas, y así nació su uso cosmético.