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El pasado 24 de diciembre un niño de tres años fue llevado por sus
padres a la Emergencia del Hospital Saint Vicent de Paul en Paris.
Presentaba un angina febril y estaba ligeramente deshidratado. Se le
indicó suero glucosado por vía intravenosa, pero la nurse, ( una joven
de 35 años, considerada muy buena profesional por sus pares, con once
años de profesión, cuatro de ellos en ese hospital) colocó una
solución de cloruro de magnesio que horas más tarde provocó su muerte.
Había estado de guardia durante 48 horas.
La nurse reconoció su error ante sus superiores y fue arrestada bajo el cargo de homicidio involuntario dependiente de la Brigade de répression de la délinquance à la personne (BRDP ) Este
hecho conmocionó a la opinión pública estableciéndose un debate entre
quienes consideraban que se trataba de un claro problema de
responsabilidad individual y aquellos que hacían recaer la culpa sobre
la administración pública, llegando a exigir la renuncia de la actual
Ministra de Salud.Esta discusión se corresponde con los dos modelos que
inevitablemente se contraponen al hablar de error en medicina.
1-El modelo de la culpa
en que se considera al ser humano como el responsable último de un
error, atribuyendose a éste a impericia, imprudencia o
negligencia.Jean-Marie Le Guen Presidente de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), manifestó que " no se trataba de mal funcionamiento de un servicio sino de una persona (..ademas
que no correpondía adjudicar este drama sobre las espaldas de un
servicio de urgencia recargado ya que el niño habia ingresado a
pediatría ..... ) http://www.lejdd.fr/cmc/societe/200852/tragique-meprise-a-l-hopital_174807.html 2-El modelo sistémico
en que se considera que el error es el resultado final de una serie de
fallas preexistentes .Tal como esta presentado en el clásico esquema de
Reason, llamado también del queso suizo en que cada orificio representa
una falla latente en el sistema.  Cuando
no hay defensas que detengan estas fallas se produce el error. Este
modelo ha gozado de mucha difusión y se ha propuesto como la manera de
prevenir la mayor parte de los errores. Quienes defendían a la nurse
sostenían que el problema se debia a la falta de personal, a los
horarios extensos de los trabajadores....y hasta se llegó a
responsabilizar a los padres por haber llevado al niño al hospital
cuando su patología podido haber sido tratada por médico en su
localidad.Por otra parte los familiares insistían en que el paciente
había quedado solo, sin control alguno durante toda la tarde. El padre
había buscado enfermeras por pasillos desolados sin encontrar a nadie
al notar que el estado del niño empeoraba. Un médico le contestó que el
niño no tenia nada grave, que estaba ocupado con pacientes realmente
graves. Horas mas tarde el paciente había fallecido. En los días siguientes
se descubrió que las ampollas de cloruro de magnesio habían sido
empaquetadas y enviadas por error a la sala de emergencia siendo que
ese producto se usa exclusivamente en la farmacia. No
había razón por la cual debieran haber sido colocados en el sitio donde
la nurse buscó el suero glucosado. Ambas preparaciones estan contenidas
en envases similares, con rótulos del mismo color. Múltiples fallas se
habrían producido en el circuito de distribución de los medicamentos en
ese hospital. ¿Como se
encontraba un sachet de cloruro de magnesio en el servicio de
pediatría? La etapa de dispensación no estaba bajo el control del
farmaceútico, contrariamente a lo establecido por el código de la Salud
Pública francesa. El cloruro de magnesio se preparaba directamente en
la farmacia a partir de sachets de 150 ml de solución concentrada (como
la que se le dió al niño) en condiciones esteriles y bajo control
farmacéutico. Por una causa que se ignora un contingente de sachets de
cloruro de magnesio se entregó al servicio de pediatría y algunos de
esos sachets se habrían colocado en el armario desde donde se coloca la
medicación. Se trata de un "error organizacional" en el que numerosas
personas del hospital habrían tomado parte . Jean Francois Bergmann
Presidente de la Comisión del medicamento y Dispositivos estériles
(Comedims) reconoció que el circuito organizacional del medicamento
contiene numerosas etapas y que cada una de ellas puede ser una fuente
de problemas ©http://www.apmnews.com
¿Error humano o error sistémico? No
cabe duda que una serie de cosas funcionaron mal para que el sachet de
un medicamento que nunca se usa apareciera en el lugar donde
habitualmente se guarda otro producto. Para colmo, el envase era el
mismo y el rótulo muy parecido. Lamentablemente este tipo de confusión
no es excepcional: hace poco una nurse fue condenada por un error
similar en el transcurso de la atención a una joven embarazada en EEUU,
y varios casos fatales también se han señalado en otros sitios. La OMS
ha señalado la importancia de este hecho al incluir entre sus
recomendacionmes la especial vigilancia de las drogas que tienen
nombres y presentaciones similares. (look alike, sound alike) Hace casi
dos siglos los recipientes que contenían sustancias tóxicas estaban
diseñadas de manera tal que hasta por el tacto se reconocieran como
peligrosas. Cualquiera que sea el sistema la confusión es posible. ¿Qué
queda pues? El mismo autor, James Reason que diseñó el esquema del
queso suizo rerconoce la falibilidad del sistema mejor diseñado y
recomienda que el agente en el lado agudo tenga la suficiente capacidad
como para detectarlo y prevenirlo, este agente. médico o enfermera
cumpliría el rol de Harm absorber, o sea el que absorbe y neutraliza el daño.  En
este caso ¿que debió haber hecho la enfermera? leer atentamente el
rótulo del sachet. Aún si no pensara en la remota posibilidad de la
sustitución del medicamento las normas de enfermería requieren que se
verifique mediante la lectura del rótulo ...pero la mente humana es
falible. La mayoría de los errores se producen por lo que se ha
denominado en psicología cognitiva fallas en las habilidades aprendidas.
Luego de un aprendizaje para adquirir determinadas habilidades,
caminar, vestirnos, manejar un coche, andar en biciceleta, escribir,
etc estas se llevan a cabo de manera inconsciente, automática.
Habitualmente se desarrollan sin inconvenientes pero por diversos
motivos pueden presentarse fallas. Algunas no son percibidas por
espectadores, como los lapsos ( fallas en la memoria : olvidamos un
nombre, o entramos a una habitación sin recordar para que) Otras veces
son observables debidas a fallas en la atención .Es realmente trágico
que una falla fugaz en la atención pueda tener consecuencias tan dramáticas. A
veces estamos expuestos a "ilusiones opticas" vemos lo que estamos
preparados a ver...en este ejemplo estariamos dispuestos a leer united states...mientras que se lee untied states.  Cotidianamente
podemos cometer errores de este tipo, la mayor parte de los casos sin
grandes consecuencias, llevamos la lata de conserva equivocada, la
bebida light en lugar de la común... Asusta pensar en las consecuencias
que un instante de distracción puede tener, de ahi la necesidad de
incrementar la mayor seguridad en los sistemas y el control de nuestros
actos automáticos. Lamentablemente la urgencia de muchas instancias y
una cultura de rapidez que predominan en los sistemas sanitarios a
veces conspiran contra la seguridad. El personal a veces es desestimado
por su meticulosidad, valorandose más la respuesta inmediata a un
requerimiento .Todo un punto para reflexionar. Reason, despues de haber
elaborado el modelo sistémico ha insistido en la necesidad de ser
"error wise": estar atento al último gesto en la cadena de
procedimientos pues ese puede ser el que evite gravisimas
consecuencias. Por otro lado, no hubo ningún control del paciente hasta
que falleció. Los médicos, ¿ habran considerado que una enfermedad
benigna no ameritaba una contravisita ?¿Estaria todo el personal
sobrecargado de trabajo en una fecha tan especial ? ¿Nadie
vino a controlar una venoclisis? Evidentemente quedan expuestas muchas
fallas en la seguridad de este paciente.¿Que lecciones se desprenden?
Invitamos a los lectores a que nos hagan llegar sus conclusiones.
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