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La OMS ha dado a conocer hoy las directrices para el uso de los antivíricos en el tratamiento de los pacientes infectados con el virus H1N1 pandémico.

Las directrices representan el consenso logrado por un cuadro internacional de expertos que examinaron todos los estudios publicados acerca de la inocuidad y eficacia de estos medicamentos. Se prestó especial atención al empleo del oseltamivir y el zanamivir para prevenir la gripe grave y la muerte, disminuir la necesidad de hospitalización y acortar la estancia hospitalaria.

Actualmente, el virus pandémico es sensible al efecto de ambos medicamentos, llamados inhibidores de la neuraminidasa, pero resistente a otra clase de antivíricos, los inhibidores de M2.

A nivel mundial, la mayoría de los enfermos infectados por el virus pandémico presentan los síntomas gripales característicos y se recuperan plenamente al cabo de una semana, incluso si no reciben ningún tratamiento médico. Las personas por lo demás sanas que padecen una gripe sin complicaciones no necesitan tratamiento con antivíricos.

Desde un punto de vista individual, las decisiones sobre el tratamiento de un paciente determinado deberían basarse en su estado clínico y en lo que se sabe acerca de la presencia del virus en la comunidad.

En las zonas donde el virus está circulando ampliamente en la comunidad, el personal sanitario que atiende a pacientes con un síndrome gripal debe dar por sentado que la causa es el virus pandémico. Las decisiones sobre el tratamiento no deben posponerse hasta obtener la confirmación de la infección por el virus H1N1 mediante pruebas de laboratorio.

Esta recomendación se fundamenta en los informes, procedentes de todos los lugares donde se han producido brotes epidémicos, que señalan que el virus H1N1 se convierte rápidamente en la cepa dominante.

Los casos graves se deben tratar de inmediato

Los datos de investigación examinados por el cuadro de expertos indican que el oseltamivir, cuando se prescribe correctamente, puede disminuir considerablemente el riesgo de neumonía (una de las principales causas de muerte por gripe pandémica o estacional) y la necesidad de hospitalización.

En el caso de los pacientes que padecen una gripe grave o cuyo estado clínico empieza a deteriorarse, la OMS recomienda administrar de inmediato el tratamiento con oseltamivir. Varios estudios han demostrado que el tratamiento temprano, de preferencia en las primeras 48 horas a partir del inicio de los síntomas, se acompaña a menudo de un mejor desenlace clínico. Los pacientes con una gripe grave o cuyo estado se deteriora deben ser tratados aunque ya haya transcurrido más tiempo. Si por cualquier motivo no se puede utilizar el oseltamivir, se puede administrar zanamivir.

Esta recomendación rige para todos los grupos de pacientes, en particular las embarazadas, y para todos los grupos etarios, en especial los niños pequeños, incluidos los menores de 1 año.

La OMS recomienda el tratamiento con oseltamivir o zanamivir de los pacientes aquejados de otros trastornos subyacentes que aumentan el riesgo de sufrir una gripe más grave. El tratamiento de estas personas debe empezar lo antes posible una vez que hayan aparecido los síntomas, sin esperar a conocer los resultados de las pruebas de laboratorio.

Como las embarazadas forman uno de los grupos con mayor riesgo, la OMS recomienda administrar el tratamiento antivírico a las embarazadas tan pronto como sea posible una vez que se hayan presentado los síntomas.

Por otra parte, la presencia de trastornos subyacentes no predice invariablemente la aparición de todos los casos de gripe grave, ni siquiera de la mayoría. A nivel mundial, más o menos 40% de los casos graves se están observando en niños y adultos, por lo común menores de 50 años, que anteriormente estaban sanos.

Algunos de estos enfermos experimentan un deterioro repentino y muy acelerado de su estado clínico, por lo común al quinto o sexto día a partir del inicio de los síntomas.

El deterioro clínico se caracteriza por neumonía vírica primaria, que destruye el tejido pulmonar y no reacciona a los antibióticos, y la insuficiencia de muchos órganos, especialmente el corazón, los riñones y el hígado. Estos enfermos tienen que ser internados en la unidad de cuidados intensivos, donde se les puedan administrar distintos tratamientos además de los antivíricos.

El personal sanitario asistencial, los pacientes y las personas que cuidan de ellos en casa tienen que estar muy alerta para detectar los signos de advertencia que indican la evolución hacia una forma más grave de la gripe con el fin de tomar medidas urgentes, entre ellas el tratamiento con oseltamivir.

En casos de gripe grave o que empeora, los médicos pueden considerar la conveniencia de administrar dosis más altas, y por más tiempo, de oseltamivir que las que se prescriben normalmente.

El uso de antivíricos en los niños

La reciente publicación de dos revisiones clínicas ha suscitado algunas dudas con respecto a la conveniencia de administrar antivíricos a los niños.

Ambas revisiones se basaron en datos que fueron considerados por la OMS y su cuadro de expertos al preparar las directrices actuales y se reflejan plenamente en sus recomendaciones.

La OMS recomienda la pronta administración de antivíricos a los niños aquejados de una gripe grave o que empeora, así como a los que presentan riesgo de sufrir una gripe más grave o complicada. La recomendación se refiere en particular a los niños menores de 5 años, pues a esta edad existe un riesgo mayor de padecer una gripe más grave.

Los niños mayores de 5 años y que por lo demás están sanos no necesitan el tratamiento con antivíricos a menos que la gripe persista o empeore.

Signos de peligro en todos los pacientes

El personal asistencial, los pacientes y quienes los asisten en casa tienen que estar alerta ante la aparición de signos de peligro que indican la posible progresión hacia una gripe más grave. Como ésta puede evolucionar con gran rapidez, se debe buscar atención médica inmediata cuando en una persona con infección presunta o confirmada por el virus H1N1 aparezca cualquiera de los signos siguientes:

• sensación de falta de aire, ya sea en reposo o al hacer esfuerzos físicos;
• dificultad para respirar;
• aspecto azuloso o amoratado de la piel y los labios;
• esputo sanguinolento o de color anormal;
• dolor torácico;
• alteraciones de la conciencia;
• fiebre elevada que persista por más de tres días;
• caída de la presión arterial.

En los niños, los signos de peligro consisten en respiración acelerada, dificultad para respirar, torpor, dificultad para despertarse y pocas ganas o ninguna de jugar.

[1] Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C et al. BMJ 2009;339:b3172; doi:10.1136/bmj.b3172
[2] Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systemic review and meta-analysis. Burch J, Stock C et al. Lancet Infect Dis 2009; doi:10.1016/S1473-3099(09)70199-9

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