A nivel de los MMII, fuerza disminuida 4/5, tono moderadamente aumentado. reflejos plantares en extensión bilateralmente
Sensibilidad disminuida para estímulos dolorosos y peercepción vibratoria
Marcha espástica, incapacidad de mantenerse de pie y efectuar marcha tandem
La cateterizacion de la vejiga reveló una retención urinaria de 1.500 que no estaba asociada molestias subjetivas
La
resonancia magnetica mostró que la paciente tenía una lesión invasiva a
nivel de la duramadre que estrechaba el canal raquídeo desde T3-T4
Análisis
La paciente efectuó una primera consulta en la Emergencia de un hospital donde se atendió lo que se ha denominado chief complaint , la queja predominante, en este caso el dolor torácico.
Es
razonable que se haya pensado descartar el sufrimiento miocárdico, ya
que se ha tomado conciencia de que está siendo mucho mas común en el
sexo femenino y que el diagnóstico tardío del mismo es una de las
causas mas frecuentes de reclamo.
La
preocupación por descartar el sintoma más importante llevó a soslayar
el otro motivo de consulta: la dificultad para la marcha
¿Para quién
era el sintoma mas importante? Evidentemente para el médico
condicionado a descartar una de las consultas mas graves en la
emergencia...
Una
semana más tarde consulta en un Hospital docente donde se repiten los
estudios hechos una semana atrás y al ser normales se etiqueta como dolor musculoesquelético..que es un diagnóstico de exclusión, vale decir, no es cardíaco...
Una
semana más tarde reconsulta y ya se le considera "histriónica" ...Como
la paciente llega por sus propios medios no se atiende a su reclamo de
dificultad para la marcha..que sin embargo se describe como rígida
En
este momento el residente llama la atención sobre la hipotonía del
esfinter rectal que no se vincula a su dificultad para la marcha.
Oportunidad perdida de vincular la hipotonia del esfinter con los transtornos para la marcha
En
su cuarta visita la paciente es nuevamente interrogada pero esta vez
con mayor atención y precisando las características con una mente mas
abierta.
Se hizo notar que si bien la
paciente era brasilera todas las entrevistas incluyendo esta última se
llevaron a cabo en inglés, que era su segunda lengua . Se deja en claro
que las fallas en la anamnesis no se debieron a un problema idiomático.
Si
el interrogatorio inicial se hubiese llevado a cabo de manera más
completa, escuchando detenidamente la historia de la paciente, sin
aplicar un razonamiento apresurado, basado en la primera impresión...
Si alguien se hubiese detenido en preguntarse porque la paciente
presentaba hipotonia del esfínter asociada ala marcha rígida...Si se
hubiese recordado que los pacientes etiquetados como histrionicos,
sicosómaticos, siquiátricos son con mucha frecuencia mal diagnosticados...
La
presentación clínica de esta paciente no es una forma "típica" de
lesión neurológica, pero tampoco está desprovista de elementos que
adecuadamente interpretados hubiesen permitido llegar antes al
diagnóstico.La interpretación inicial se identifica con lo que se ha
denominado fast and frugal decisions, aquellas decisiones
basadas en experiencias previas que surgen de manera instintiva , como
un flash mental. También llamadas heuristicas o "la regla del pulgar"
son las decisiones mas empleadas en la medicina sobre todo en la
emrgencia y funcionan adecuadamente en la mayor parte de los
casos...Pero cuando la presentación es atípica o el paciente es
problemático suelen fallar. ¿Hubo en este
caso pérdida de la oportunidad? Si nos referimos a la posibilidad de
efectuar el diagnóstico oportuno hubo varias oportunidades perdidas..No
sólo en la primera consulta donde se atendió al síntoma mas importante
( de acuerdo a la percepción del médico,) sino que en las consultas
posteriores se la interpretó como histriónica y se ignorararon síntomas
importantes como la marcha rígida y la hipotonía esfinteriana.
Desde
el punto de vista médicolegal hay suficiente evidencia para considerar
una atención médica por debajo de los estandares esperados.
El arte perdido del examen clínico
Es ya un lugar común en la literatura médica referirse a la manera de hacer medicina hoy dia .
Se invoca la presión del tiempo y la facilidad con que examenes
paraclínicos sustituyen a una cuidadosa anamnesis y un meticuloso
examen fisico.
Sin embargo no es un problema de tiempo exclusivamente..
Lisa
Sanders, periodista televisiva que luego se graduó en medicina
manifestaba su asombro sobre lo mal entrenados que estaban los médicos
en el arte de la entrevista.(Actualmente goza de gran popularidad su
libro Every patient tells a story )
Los progresos en laboratorio e imagenología han determinado la subvaloración del examen clínico.
Al
mismo tiempo cabe preguntarse si hemos perdido confianza en nuestra
habilidad para obtener datos del examen físico, o es un acto de
comodidad o de hábito.
Por otra parte el
examen fisico suele ser dirigido, no se examinan otras partes del
cuerpo que no guardan relación directa con la consulta, cosa
especialmente grave si se trata de pacientes que por alguna razon no
pueden enumerar sus síntomas.
Los mayores
recordamos al inicio de nuestra carrera las impresionantes clases de
los maestros de la medicina con que tuvimos la suerte de conocer.
Dentro la cirugía especialmente el Profesor Oscar Bermúdez cuya técnica
de anamnesis y del examen físico persisten en el recuerdo .. En
momentos en que no se disponía de técnicas sofisticadas hacia los
diagnósticos más precisos con solo escuchar atentamente al paciente y
examinarlo de manera magistral...
Es doloroso
comprobar que esa maravillosa capacidad no se haya podido registrar
para las generaciones posteriores y no haya recibido la difusión que
hoy dia tiene en el primer mundo literatura como la arriba citada.
Las palabras de Sir William Osler (en la imagen que da inicio al blog )" Aprenda a oir, aprenda a ver, aprenda a oler y sepa que solo con la practica se hará un experto" siguen vigentes .
Como
sea, lo positivo es que estamos asistiendo a una preocupación real para
disminuir los errores diagnósticos por una via que privilegia el
razonamiento clínico y la real preocupación por entender al paciente.
