El perfeccionamiento de los dispositivos de
neuroimagen y la cirugía de alta tecnología permite a los cirujanos
cardiovasculares acceder más fácilmente a coágulos del cerebro.
Cada minuto se produce un infarto cerebral en
alguna parte del mundo y cada cinco minutos muere una persona por esta
misma causa. Los médicos han elaborado protocolos muy específicos sobre
la mejor forma de combatir tan grave acontecimiento. Lo último, la
cirugía mínimamente invasiva, que permite abordar el cerebro sin tener
que abrir el cráneo e intervenir de forma más rápida y eficaz. Esto
permite intervenir a pacientes ancianos o de salud muy comprometida que
no resistirían una intervención quirúrgica al viejo uso.
Cirujanos de la Universidad de Michigan, en EEUU, llevan ya más de un
centenar de intervenciones de pacientes con estados precoces de
coagulación en el cerebro que han sido intervenidos incluso antes de
que el ictus tenga lugar. Joseph Gemmete, neurorradiólogo de esta
universidad, recuerda que muchos ictus de pequeño tamaño, denominados
TIA (Transient Ischemic Attack), tienen lugar de forma asintomática y
pueden comprometer la función cerebral del paciente sin que éste lo
perciba. «Por lo común, se trata de pacientes con riesgo elevado en
quienes están justificadas las pruebas neurorradiológicas de rutina y,
en caso de detectar una complicación, intervenir a tiempo para evitar
un episodio grave que muchas veces se salda con resultado de muerte». Infarto cerebral
El ictus o infarto cerebral ocurre al interrumpirse el flujo sanguíneo
cerebral por culpa de una obstrucción, que puede afectar tanto al
conjunto del cerebro como a una parte muy delimitada. Los médicos
distinguen dos tipos de ictus: uno isquémico (el coágulo que se aloja
en un vaso del cerebro y acaba interrumpiendo la circulación sanguínea)
y otro hemorrágico (el vaso se rompe y la sangre deja de circular). Los
TIA ocurren tras una oclusión o interrupción transitoria. El flujo
queda finalmente restablecido, pero el cerebro acusa una falta de
riesgo puntual de la que pueden derivarse complicaciones. Estos ictus
de corta duración (minutos) suelen anunciar infartos cerebrales en toda
regla, por lo que su detección constituye un excelente marcador de
máximo riesgo. Los pacientes que experimentan un ictus sufren
una pérdida de control sobre distintas partes del cuerpo como ceguera
parcial, incapacidad para hablar o razonar correctamente y una
sensación de abatimiento. Pese a los avances apuntados, la cirugía
abierta de cráneo sigue siendo la modalidad estándar para reparar los
vasos dañados y restablecer la perfusión sanguínea. Los pacientes con
antecedentes familiares de ictus, deben comunicar cuanto antes esta
circunstancia a sus médicos y beneficiarse en lo posible de los
rastreadores con tecnología punta para encauzar una cierta vigilancia
rutinaria. Muchos casos
Los ictus son la tercera causa de muerte más frecuente en EEUU y la
causa principal de incapacidad laboral permanente. En Europa, la
incidencia de ictus oscila entre 195 y 353 casos por 100.000
habitantes. Esta incidencia aumenta con la edad; para el grupo de
población masculina comprendido entre los 55 y 65 años es de 300 por
cada 100.000, proporción que asciende a 1.440 para los hombres con
75-84 años. Se conoce que aproximadamente un tercio de los infartos
cerebrales está relacionado con lesiones arteroscleróticas en el origen
de la arteria carótida interna. Las embolias de origen cardiaco son
responsables de otro tercio de los infartos cerebrales, mientras que
los infartos lacunares, debidos a una obstrucción de pequeñas arterias
y arteriolas, se dan en una cuarta parte de los casos. Los demás ictus
obedecen a una serie de causas poco frecuentes, desde displasias
fibromusculares de arteria carótida a disecciones carotideas, pasando
por trastornos de la coagulación. Los
ictus de corta duración suelen anunciar infartos cerebrales en toda
regla, por lo que su detección constituye un excelente marcador de
riesgo Estenosis intracraneal
La complicación que anuncia la inminencia de un ictus es la estenosis
intracraneal. Las investigaciones para valorar a los pacientes con
sospecha de estenosis abarcan la búsqueda de otro foco de embolia,
generalmente cardiaca, y la realización de un Eco-Doppler de la
bifurcación carotidea, una angiografía y una tomografía axial
computadorizada (TAC) o una resonancia magnética cerebral. El
Eco-Doppler combina una ecografía en tiempo real de alta resolución con
el estudio del flujo arterial y el análisis del espectro de
frecuencias. Es el mejor método para valorar una obstrucción en la
bifurcación carotidea, pues además de determinar el grado de estenosis
mediante el análisis de frecuencias y con unas altas tasas de
sensibilidad y especificidad, es capaz de determinar las
características morfológicas de la placa oclusiva. Las
lesiones carotideas precoces, como las estrías grasas, representan
estados iniciales de la placa carotidea y su evolución está influida
por una variedad de factores como la hipertensión arterial, el
tabaquismo, la diabetes o la hipercolesterolemia, que hacen que estas
placas progresen y produzcan síntomas. La angiografía está indicada
sólo a los pacientes candidatos a cirugía o aquellos en los que las
pruebas no invasivas no han sido concluyentes. La identificación de los
pacientes portadores de enfermedad de la bifurcación carotidea,
sintomática o no, que son los de mayor riesgo de padecer un ictus,
proporcionará la oportunidad de realizar una intervención quirúrgica
profiláctica: la endarterectomía carotidea, el método más eficaz para
prevenir el ictus. En la Universidad de Michigan han inventado una guía
intracraneal, la Wingspan, que permite acceder al cerebro desde un pequeño orificio abierto en una pierna.
 CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
La endarterectomía carotídea se viene practicando desde hace unas tres
décadas. En EEUU se realizaron 15.000 operaciones sólo en 1971,
llegando a superar las 100.000 quince años más tarde. La controversia
entre clínicos y cirujanos apareció de inmediato, puesto que estos
últimos estaban convencidos del valor de la endarterectomía carotidea,
mientras que los primeros pensaban que las complicaciones
perioperatorias eran demasiado importantes. En 1985 se publicaron los
resultados de un ensayo clínico sobre anastomosis
extracraneal-intracraneal para prevenir el infarto cerebral, que no
demostró ningún beneficio de la cirugía sobre el tratamiento médico.
Fueron malas noticias para la endarterectomía carotidea, que redujo
ostensiblemente su aplicabilidad en todo el mundo. Los cirujanos,
sin embargo, volvieron a la carga y comenzaron a diseñar ensayos
clínicos, prospectivos y aleatorios para valorar la historia natural de
la enfermedad y la evolución a corto y largo plazo de los pacientes
sometidos a endarterectomía carotidea. Algunos de estos ensayos
clínicos ya han dado a conocer sus conclusiones. El European Carotid Surgery Trial
(ECST) fue diseñado para comprobar la hipótesis de qué grupo de
pacientes sintomáticos presentaban durante el seguimiento mayor tasa de
accidentes cerebrovasculares mortales o no, los operados o un grupo
control sometido a antiagregación plaquetaria y modificación de los
factores de riesgo. La tasa de morbi-mortalidad perioperatoria en este
estudio fue del 7,5%; pero la probabilidad de padecer un ictus a los 3
años era de 16,8% en el grupo médico y de 10,3% en el grupo quirúrgico.
La cirugía, por tanto, reducía ocho veces el riesgo de padecer un
ictus. El North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
(NASCET) buscó demostrar en un grupo de pacientes sintomáticos (con TIA
o ictus menores) y con estenosis carotideas entre el 30-99% si los
intervenidos quirúrgicamente presentaban más tasa de reinfartos
cerebrales durante el seguimiento que un grupo control sometido a
antiagregación plaquetaria con 1.300 mg de aspirina y modificación de
los factores de riesgo. Se pensaba reclutar a más de 1.300 pacientes y
realizar un seguimiento de cinco años, pero el estudio se interrumpió
por razones éticas al demostrar mucha mayor eficacia el tratamiento
quirúrgico. En cuanto al Veterans Administration Cooperative Study
(VACS), este ensayo clínico llegó a incluir 197 pacientes antes de ser
suspendido en vista de los resultados del ECST y del NASCET. Con estos
pacientes y con un seguimiento de 12 meses se demostró una reducción
del riesgo relativo del 55% de sufrir un TIA en el grupo de pacientes
operados, sin diferencias significativas en cuanto a la tasa de ictus. El Carotid Surgery Versus Medical Therapy in Asymptomatic Carotid Stenosis
(CASANOVA) se llevó a cabo en Europa e incluyó a 410 pacientes con
estenosis carotideas asintomáticas. En sus conclusiones no demuestra
que exista diferencia alguna entre el tratamiento médico y el
quirúrgico; pero el estudio ha sido muy criticado por defectos de
diseño, de realización y de análisis. Por último, el ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Study),
con 1.662 pacientes, demostró el beneficio de la cirugía carotidea en
pacientes asintomáticos con estenosis carotideas mayores del 60%,
siempre y cuando el equipo quirúrgico pueda hacer gala de una tasa de
morbimortalidad operatoria combinada menor de 3%. Con tres años de
seguimiento medio, el riesgo proyectivo de padecer un ictus en una
proyección de cinco años fue del 4,8% para el grupo quirúrgico y 10,6%
para el grupo control, lo que supone una reducción del riesgo relativo
del 55%.
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