Desde hace 40 años las principales enfermedades cardiovasculares (ECV) del adulto son la primera causa de muerte en hombres así como en mujeres. La mortalidad por estas causas comienza a presentarse a partir de los 45 años en el hombre y 55 años en la mujer. De acuerdo a los últimos datos estadísticos de 2003, fallecieron por estas causas 10.759 personas: 5.164 hombres y 5.595 mujeres.

Las principales ECV del adulto son: enfermedad isquémica del corazón (incluye el infarto de miocardio), enfermedad cerebrovascular y enfermedad hipertensiva. La tasa de mortalidad en 2003 por estas causas fue de 318 por 100.000 habitantes.

Del total de muertes por ECV, el 89% corresponden al grupo de 60 años y más. Las enfermedades cerebrovasculares e isquémicas aportan en conjunto el 63% de estas muertes.

Estas enfermedades no sólo importan por la mortalidad que causan sino que producen discapacidades y muertes prematuras. Si observamos los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) vemos que representan el 28.7% del total de la carga global de la enfermedad en el Uruguay. Para el año 2002, estudiado por la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular - Ley 16.626 (CHSCV), las ECV fueron causa de muertes prematuras en un equivalente a 41.896 años de vida potencialmente perdidos (AVPP), sin diferencia significativa entre los sexos.

En los últimos años algunos estudios han demostrado la reversibilidad de la aterosclerosis coronaria y los efectos favorables, tanto en términos de índice de mortalidad coronaria o por cualquier causa, a partir de los cambios favorables en el perfil de los principales factores de riesgo (1, 2, 3, 4). La intervención sobre los factores de riesgo, tanto farmacológica como a través de cambios en la forma de vida, tiene valor para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria (EC).

En estudios en los que se ha observado la manera de actuar de los médicos se ha visto que el cumplimiento de directivas para la modificación de los factores de riesgo (FR) está muy por debajo de los objetivos expuestos por el Grupo de expertos (5, 6, 7, 8),  incluso se ha observado dicho comportamiento en cardiólogos (9, 10). Se han observado obstáculos del paciente para el cambio del médico y de orden general.

Muchos pacientes logran los cambios recomendados, otros muchos no hacen ningún cambio o si lo hacen les cuesta mantener la nueva forma de vida ¿por qué resulta difícil cambiar los factores de riesgo?.

Se han mencionado cuatro teorías en el ámbito conceptual del cambio de comportamiento: la teoría de información al consumidor (11, 12, 13,14) la teoría del aprendizaje social (15), el modelo de creencia en la salud (16, 17) y el modelo de cambios por estadios (18).

El ambiente social, los amigos, la familia, los compañeros de trabajo pueden ayudar. Puede obtener ayuda y apoyo de un grupo de personas conscientes de la importancia de la salud, o por el contrario puede resultar perjudicial si este grupo tiene comportamientos inadecuados.

Una de las paradojas de la atención sanitaria es que la mayor parte de los médicos tiene la impresión de que sus pacientes no van a cambiar, o es sumamente difícil el cambio, sin embargo, a título de ejemplo, son muchos millones de personas las que han dejado de fumar en forma permanente (19) así como han observado cambios con otros FR.  Cualquier nuevo concepto sigue la vía que va de la innovación de difusión y después a la adopción.

Orlandi (20) ha descrito el proceso por el cual los médicos adoptan un cambio de comportamiento en su clínica.

Son numerosos los obstáculos para una actuación adecuada del médico para facilitar al paciente el cambio de actitud y comportamiento frente a los FR: dudas con respecto a que la atención preventiva sea competencia del médico; poco tiempo para actuar en la consulta; pensar que su actuación no es eficaz, creencia de que el paciente no necesita al médico para lograr el cambio; creencia de que el paciente no agradece estas intervenciones y no van a seguir las recomendaciones, entrenamiento inadecuado en métodos de actuación sobre el comportamiento; conocimiento insuficiente sobre epidemiología de EC; recomendaciones, controversias y dudas persistentes sobre la eficacia de las intervenciones; baja remuneración para el cumplimiento de tareas en promoción de salud y prevención de la enfermedad.

Muchos piensan que los médicos deberían restringir sus actividades al tratamiento y dejar la prevención a otros. Sin embargo hay razones por las que éste no es un pensamiento juicioso. Los pacientes consideran al médico como la fuente más fiable de información y consejo sobre la salud (21, 22). La consulta es un momento de gran oportunidad. La gente piensa más seriamente en su salud cuando está en la consulta del médico.

En un estudio nacional realizado en EE.UU. durante el año 2000 sobre entrevistas sanitarias, muestra que los médicos vieron al 83,4% de toda la población (23).

Los médicos, acostumbrados a tratar de forma vigorosa las enfermedades, incluso cuando la probabilidad de éxito es escasa, parecen aplicar un sistema diferente a los cuidados vinculados a la prevención.

Veamos cual podría ser el impacto de los cuidados preventivos: si sólo del 10% de sus pacientes dejara de fumar o adoptara una dieta baja en grasas, incrementara la actividad física tras unas charlas de pocos minutos, de carácter orientador y reiterado, se podría alcanzar metas significativas.  Por ejemplo, una reducción del 10% del nivel de colesterol en sangre, puede parecer poca cosa, pero esa escasa reducción se asocia con un 20% menos de riesgo en estas enfermedades que matan a más de 10.000 uruguayos al año podría significar más de 2000 vidas salvadas, algo que no puede considerarse un resultado trivial (24).

Los médicos de familia y los internistas son más receptivos que los cardiólogos para seguir cursos de asesoramiento y prevención.  Los cardiólogos deben tomar un papel activo en aspectos preventivos, de lo contrario corren el riesgo de ser marginados en un mundo cada vez más orientado hacia servicios previstos para hacer que la gente se mantenga sana y lo más lejos posible del hospital.

Un aprendizaje adecuado y la puesta en marcha de infraestructura de apoyo pueden superar obstáculos para la puesta en marcha de servicios preventivos.  Las prioridades institucionales deben adecuarse para apoyar esos esfuerzos.  Tomar conductas preventivas afortunadamente puede ser tan gratificante e interesante como realizar una intervención arriesgada que, aunque valiosa y agradecida, se realiza en un momento tardío del curso clínico lo que podría haberse evitado si se hubiera puesto más atención a la modificación del FR.

Tanto el público como las instituciones se están implicando cada vez más con métodos preventivos lo que facilita su aplicación, ello puede ser observado en la literatura internacional (25, 26, 27, 28,29).

Levine (30) ha sugerido el siguiente método para conseguir que el paciente acepte el tratamiento médico o siga las recomendaciones para corregir los FR:

1.- Asegurarse de que el paciente comprenda y acepte el tratamiento.

2.- Establecer objetivos específicos de comportamiento y un tiempo para conseguirlos.

3.- Dar por escrito el tratamiento y las recomendaciones específicas.

4.- Prever y tratar preocupaciones y malentendidos habituales.

5.- Preparar un tratamiento ajustado a las circunstancias diarias del paciente y conseguir comprensión y ayuda por parte de la familia o los compañeros, de ser posible.

6.- Enseñar al paciente medidas de autocontrol para conseguir una retroalimentación de los resultados.

7.- Revisar los resultados y reforzar un comportamiento positivo en las visitas posteriores.

8.- Enviar a programas especiales a algunos pacientes que lo necesiten.

9.- El establecimiento de un programa organizado como éste por los médicos que se ocupan del paciente ambulatorio puede ayudar mucho a que éste acepte y siga las terapias preventivas.

Los obstáculos que limitan la implicación del médico en la atención preventiva son en buena parte la falta de preparación y capacidad para poner en marcha métodos de reducción de los FR (31, 32)

Interrogar sobre antecedentes familiares del paciente es siempre importante. Permite la identificación de miembros de la familia con alto riesgo de padecer prematuramente eventos cardiovasculares importantes, incluso la muerte.

Dichos antecedentes son la primer aproximación clínica para la identificación del componente genético heredable.

Cuanto más miembros de la familia estén afectados y cuanto más cercana sea la relación familiar y si además el evento clínico o paraclínico es prematuro, tanto más predictiva será la información.

Todo ello lo podemos averiguar en pocos minutos desde el consultorio.

Para la categorización del riesgo familiar, consultar tablas publicadas (33,34)

Resumen

Dada la magnitud de las enfermedades cardiovasculares y a la posibilidad que ofrece la prevención, evaluada en datos científicos sólidos y en numerosas pruebas obtenidas en estudios clínicos aleatorios y muchos otros. Para lograr el éxito debemos contar con los recursos económicos y con el apoyo suficiente para que médicos, personal sanitario y otros consigan el objetivo necesario.  Los mencionados apoyos redundarán en la disminución de los costos que generan estas enfermedades.  Cumple un rol importante los programas de enseñanza de técnicas preventivas para vencer muchos obstáculos para la ejecución de servicios preventivos con participación activa del personal médico, incluido el cardiólogo y otras especialidades.

Procurar que las acciones preventivas no lleguen tardíamente.

Especial énfasis queremos hacer en la importancia de la promoción de la salud, la que es muy costo-eficaz y le imprime velocidad en las acciones que realizamos.

Todo ello debe ser visto con el debido grado de urgencia que estos problemas requieren.

No nos olvidemos que el tiempo no se detiene, es finito, a pesar del desarrollo y características de estas enfermedades que comienzan en la infancia, se desarrollan durante la juventud y matan, discapacitan y generan un altísimo costo económico durante la adultez.

Actuemos rápidamente sobre generaciones específicas, sin demora, pues de lo contrario perderemos la oportunidad de actuar sobre la misma y tendremos que esperar nuevamente un nacimiento generacional.

Bibliografía

1-     Waters D, Pedersen TR. Review of cholesterol lowering therapy: coronary angiographic and events trials. Am J Med 1996; 101 (4A): 4A 34S-38S (discussion 39S)

2-     Pedersen TR. Statin trials and goals of cholesterol lowering therapy after AMI. An Heart J 1999; 138 (2 Pt2); S177–82

3-     Fiore MC, Novotny TE Pierce JP, et al. Methods used to quit smoking in the United States. Do cessation programs help? JAMA 1990; 263 (20): 2760 –5

4-     Blankenhorn DH, Azen SP, Kramsch DM, et al. Coronary angiographic changes with Lovastatin therapy. The Monitored Atherosclerosis Regression Study (MARS). The MARS Research Group. Ann Intern Med 1993: 119 (10): 969–76

5-     The lipid research clinics coronary primary prevention trial results II. The relationship of reduction in incidence of coronary heart disease to cholesterol lowering. JAMA 1984; 251 (3): 365 – 74

6-     Anda RF, Remington PL, Sienko DG. Are physicians advising smokers to quit?. The patient’s perspective. JAMA 1987: 257 (14) : 1916 – 9

7-     Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001: 285 (19) : 2486 –97

8-     Summary of the second report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II) JAMA 1993; 269 (23): 3015-23

9-     Rudd J, Glanz K. How individuals use information for health action: consumer information processing. In: Glanz K, Lewis FM, Reimer BK, editors. Health behavior and health education: theory, research and practice. San Francisco: Jossey – Bass; 1990

10- Cohen MV; Byrne MJ, Levine B, Gutowski T, et al. Law rate of treatment of hypercholesterolemia by cardiologists in patients with suspected and proven coronary artery disease. Circutacion 1991: 83 (4): 1294 – 304

11- Schucker B, Wiltes JT, Santanello NC, Weber SJ et al. Change in cholesterol awareness and action. Results form national physician and public surveys. Arch Intern Med 1991; 151 (4) : 666 – 73

12- Rudd J, Glanz K How individuals use information for health action: consumer information processing. In: Glanz K, Lewis FM, Reimer BK, editors. Health behavior and health education: theory, research and practice. San Francisco: Jossey – Bass: 1990

13- Bettman JR. An information processing theory of consumer choice. Reading (MA): Addison Wesley: 1979

14- American Lung Association. Survey of attitudes toward smoking. Princeton (NJ): Gallup Organization; 1985

15- Bandura A. Social Foundation of Thought and Action: a social cognitive theory. Englewood chiffs (NJ): Prentice - Hall: 1986

16- Rosenstock IM. The health belief model: explaining health behavior through expentancies. In: Glanz K, Lewis FM, Reimer B, editors. Health behavior and education: theory, research and practice. San Francisco: Jassey – Bass; 1990.

17- Ockene J, Kristeller JL, Goldberg R, Ockene I, et al. Smoking cessation and severity of disease: the coronary artery smoking intervention study. Health Psychal 1992; 11 (2): 119 –26

18- Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin  Psychol 1983; 51 (3): 390 – 5

19- Samet JM. The health benefits of smoking cessation. Med. Clin North Am 1992; 76 (2): 399 – 414

20- Orlandi MA. Promoting health and preventing disease in health care settings: an analysis of barriers. Prev Med 1987; 16 (1): 119 –30

21- Shepherd J. From best evidence to best practice what are the obstacles? Atherosclerosis 1999: 147 (Suppl I): S45 – 51

22- Ford AS, Ford WS. Health education and the primary care physician: the practitioner’s perspective. Soc Sci Med 1983; 17 (20): 1505 – 12

23- Centers for Disease Control and Prevention, health care visits to doctor’s offices, emergency departments and home visits within the past 12 months, according to selected characteristics, United States 2000. National Center for Health Statistics; 2002. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/tables/2002/02hus072.pdf

24- Law MR, Wald JN, Thompson SG. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ 1994; 308 (6925): 367 – 72

25- Davis CH. The report to congress on the appropriate federal role in assuring access by medical students, residents, and practicing physicians to adequate training in nutrition. Public Health Rep 1994; 109 (6): 824 – 6

26- Bjerrum L, Larsen J, Kragstrup J. Guidelines accompanied by changes in reimbursement rules. Effects and lipid lowering drug prescribing. Scand J Prim Health Care 2001; 19 (3): 158-62

27- American College of Cardiology and American Heart Association. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction, 1999. Available at: http//www.acc.org/clinical/guidelines/nov96/1999/jac1716pJla.htm#second

28- Ockene JK. Primary care – based smoking interventions. Nicotine Tob Res 1999: 1 (suppl 2): S 189 – 93 (discussion S 207 10)

29- Pearson Ta, Bazzarre TL, Daniels SR, et al. American Heart Association Guide for Improving Cardiovascular Health at the Community Level. Circulation.2003; 107: 645 – 651

30- Levine DM. Behavioral and psychosocial factors, processes, and strategies. In: Pearson TA, Criqui MH, Luepker RV, et al (editors). Primer in preventive cardiology. Dallas (TX): American Heart Association 1994: 217 – 26

31- McBride PE, Plane MB, Underbakke G. Hypercholesterolemia: the corrent educational needs of physicians. Am Heart J. 1992; 123 : 817 – 24

32- Fuster V, Pearson Ta. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary heart disease events. J Am Coll Cardiol 1996; 27 : 957 – 1047

33- 1° Consenso Uruguayo de Aterosclerosis.2004;16

34- Williams R et al. Usefulness of cadiovascular family history data for population based preventive medicine and medical research. J Am Coll Cardiol 2001;87:129-135

Dr. Ricardo Bachmann
Médico cardiólogo. Coordinador de Programas y Proyectos de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular

Otros artículos publicados en Diario Salud.net del Dr. Ricardo Bachmann
Algunos aspectos sobre la obesidad y riesgo cardiovascular