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El Diputado Miguel Asqueta de 46 años, Representante del Partido Nacional por el departamento de Colonia e integrante de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, fue el entrevistado de DiarioSalud esta semana. Respecto a la Reforma de la Salud, dijo lamentar la pérdida de tiempo que hubo en cuanto a la puesta en discusión de los proyectos, manifestó que la Junta Nacional podría tener influencia desmedida en las instituciones privadas, que con el nuevo sistema algunos usuarios podrían verse obligados a realizar un aporte mayor al actual y que varios actores importantes de la reforma no han sido escuchados debidamente. Egresado de la Facultad de Medicina obtuvo el título de Doctor en Medicina así como un Posgrado en Medicina Interna.
DS- Los tres proyectos en su conjunto englobarían lo que es la Reforma de la Salud, ¿qué otros aspectos agregaría?
MA- Estos proyectos componen una de las patas que es el marco legislativo(…) se debe legislar en la materia, pero convengamos en que el proceso de creación de un nuevo sistema integrado de salud no se compone sólo de la pata legislativa. También es necesario cambiar algunos elementos en la gestión de los sistemas de salud, algunos elementos de filosofía, de cómo conducir el propio Ministerio de la Salud Pública, elementos todos que no necesariamente deben ir acompañados de leyes (…).
DS- ¿Cuáles serían a su criterio los aspectos de los proyectos que se deberían modificar o mejorar?
MA- Cuando el proyecto original de descentralización de ASSE llegó al Senado era un proyecto que transcurrió todo el año 2006 en la discusión de la propia bancada del Partido de Gobierno y en la discusión de los Consejos Consultivos(…) y a nosotros en parte nos sorprendió una ley que era de muy mala calidad, de muy mala técnica legislativa era una ley que confundía términos, una ley que no tenía claras las potestades de la futura Administración de los Servicios de Salud del Estado o sea ASSE, era una ley que no delimitaba claramente las funciones y confundía funciones en algún aspecto de lo que es el directorio de ASSE con lo que es el Ministerio de Salud Pública(…).
En base a la visita como invitados del Dr.Carlos Delpiazzo y el Dr.Gonzalo Aguirre como constitucionalista(…) se tomaron las versiones de los invitados y de legisladores de todos los partidos, Frente Amplio, Partido Colorado y Partido Nacional convinieron en cambiarlo, lo cambiaron radicalmente y este proyecto emergió del Senado con votos del Frente Amplio y el Partido Nacional.
En Comisión de Salud, ahora de Diputados se le han introducido algunas mejoras y algunos elementos que creemos que no deberían quedar para la reglamentación y que deben ir plasmados en el proyecto de ley.
Ese proyecto fue mejorado y como Partido Nacional lo que nosotros pretendemos con la descentralización de ASSE es una descentralización ejecutiva importante, tiene que haber una descentralización operativa y con niveles de decisión que sean realmente claros hasta en los lugares más recónditos del país (…) y en definitiva poder gestionar los recursos de la manera más eficiente que no es lo que habitualmente pasa en ASSE.
En la Ley del FONASA y la Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud hay dos o tres puntos ríspidos que atañen sobre todo a lo económico.
Nosotros creemos que con la Reforma de la Salud la clase media uruguaya las personas que no tengan hijos y en algunos aspectos algún grupo de ciudadanos trabajadores, van a tener que hacer un aporte tal vez mayor al que hacen hoy por los servicios de salud.
Lo otro que no nos parece claro es que por algunas disposiciones de la creación del Fondo Nacional de Salud, se puede generar una competencia desleal entre el organismo ASSE y las prestadoras de servicios privados de salud que hay que tratar de cuidar y de equilibrar.
Comento esto porque esa institución ASSE podría tener fondos de financiamiento por diferentes vías: por rentas generales, que es el presupuesto de salud del estado, por el ingreso de los nuevos usuarios y por un excedente que está planteado en la propia creación del Fondo Nacional de Salud (…).
Estos aportes, no es que sean en exceso es que son en exceso comparándolos con las instituciones de asistencia privadas y se podría generar una situación de desigualdad y hasta deslealtad para quienes han construido y mucho como muchas instituciones privadas aquí en este país.
En la “Ley Grande”, que es la que está a consideración del Senado, hay algunos elementos como ciertas potestades de la futura Junta Nacional de Salud que habrá que estudiarlas muy bien porque prácticamente podría disponer de elementos de gestión y de elementos de conducción en instituciones, que por el derecho privado son instituciones que pueden tomar ciertas determinaciones en forma autónoma y la Junta Nacional de la Salud podría tener injerencias desmedidas y meterse en la vida interna de las instituciones.
Una cosa es controlar la gestión, una cosa es ver ciertos lineamientos básicos y elementales (…) pero de ahí a meterse en la vida interna y determinar exactamente cuál va a ser cada uno de los gastos o de los insumos que cada una puede adquirir o podría mejorar (parecería en la lectura que hasta en eso se podría meter la Junta Nacional de Salud), hay una gran distancia.
DS- Ud. me hablaba de que así como está planteado el sistema los usuarios podrían aportar más de lo que aportan actualmente ¿a qué se debe esto? ¿cómo es la forma en la que se va a aportar y cuál es la diferencia con la forma actual?
MA- Bien, al día de hoy la gente aporta a las instituciones: por los impuestos que son las rentas generales hacia salud pública, otra es la vía del bolsillo por la cual están los afiliados individuales, una persona que en forma particular es afiliada a una mutualista y el otro que es el más conocido, la gente lo conoce como sistema DISSE. Esas son las tres grandes vías por las cuales se financian los sistemas de salud. Por lo que tenemos en los proyectos no existiría el aporte de bolsillo sino que a uno le descontarían por el impuesto a la renta de las personas físicas…
DS- Y ese descuento podría implicar un importe mayor al que uno puede estar haciendo actualmente...
MA- Si, para nosotros si porque en lo que está previsto, ese aporte puede llegar al 6 % entonces, en caso de familias con hijos menores de 18 años es el caso donde está calculado que podría ser conveniente.
Conveniente sabiendo que en la salud las conveniencias e inconveniencias no son sólo numéricas. Si tu estás pagando hoy por un servicio 100 unidades de determinado peso y a ti te dicen ‘tu vas a empezar a pagar 90 unidades’ pero a ti te dan un servicio muy malo, tu no vas a querer. A la inversa lo mismo(…) si tu dices pagas 110 y te va a mejorar notoriamente y tampoco es así y te venden espejitos de colores, tu vas a decir no, me quedo con lo que pagaba me voy al de 90.
Por eso le digo, en algún aspecto, algunos sectores sociales pueden verse beneficiados pero otros que no puedan deducirlo, otros que sean solteros o tengan hijos adultos, por decir sólo dos ejemplos, pueden pagar un aporte mayor con este nuevo sistema.
Y el otro tema es poder utilizar bien los recursos, nosotros lo que vemos es que hay que ir a una igualación de los servicios del subsistema público, hoy tenemos servicios deficientes en ASSE, que son los hospitales y las policlínicas de salud pública como la gente los conoce, con un regular o mal servicio en muchos lados, salvo excepciones, con carencias económicas básicamente y que tiene por ejemplo un Hospital Militar, un Hospital Policial que también se nutren de fondos del Estado con excelentes servicios en un montón de aspectos.
Qué querríamos nosotros, qué querría el Partido Nacional, por supuesto no que le disminuyan la calidad al Hospital Militar o al Hospital Policial pero que en los dineros públicos se pudiera hacer un plan de coordinación, un plan de distribución, un plan de optimización de los recursos por los cuales todos los usuarios del sistema público se vieran realmente beneficiados, eso para nosotros es fundamental.
DS- Ud. mencionó el tema de la potestad de la Junta, con respecto a los integrantes ¿se supone que los profesionales médicos van a tener representación en la junta?
MA- Se presupone que esta Junta Nacional de la Salud tiene que tener representantes de los actores de la salud o integrantes de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva y nosotros podríamos ver beneficioso que los propios usuarios se incorporaran al sistema(...) sabemos que siempre fueron mejor gestionados los sistemas mutuales dónde estaba la voz del usuario a los que no estaba la voz del usuario. Nosotros querríamos que en una Junta Nacional de la Salud sean escuchadas todas las partes y no que el Poder Ejecutivo casi en exclusividad sea el que tome las decisiones fundamentales.
DS-¿Cuáles son los requisitos que deberán cumplir las instituciones para poder integrar el Sistema?
MA- En eso creo que se debe ser muy riguroso y ahí hay que ver muy bien lo que ya está y lo que está bien y tratar de conservarlo (...). Según el proyecto, los prestadores deberán ser prestadores integrales (...). ¿Quienes son prestadores integrales? Son todos aquellos que tienen la potestad en base a los servicios que brindan de actuar sobre lo que es el cuidado de la salud de las personas en todas sus fases, o sea, en la prevención de las enfermedades, en la promoción de la salud, en el diagnóstico y el tratamiento de las patologías y luego la rehabilitación. Un prestador integral es quien está capacitado para brindar asistencia en todas las etapas que comienzan mucho antes de una enfermedad. Los prestadores por lo que se desprende de los textos legales deberán cumplir con este requisito, cosa que nosotros compartimos, pero lo que hasta el día de hoy no ha quedado claro es qué rol pueden jugar algunos prestadores de salud que existen al día de hoy que no son prestadores integrales y que han demostrado ser actores fundamentales en la salud de los uruguayos.
Me refiero por ejemplo al rol de las emergencias móviles. Será tarea de otros y no de este legislador discutir el rol de las emergencias móviles y nos hubiera gustado un mensaje específico del Poder Ejecutivo, lo que no podemos olvidar es que en la medicina de hoy la existencia de estos actores es fundamental y no queda claro cuál va a ser la interrelación.
No creemos que la solución sea que se integren así de plano en mecanismos empresariales llanos las emergencias con los prestadores actuales, porque cada empresa privada va a tener su potestad y su libre albedrío en el momento de decidir que futuro tener. Así también actualmente se habla mucho del rol de las farmacias (...)
Estos dos ejemplos, el de las emergencias móviles, el de las farmacias que tal vez no se han contemplado, se ha dicho ‘bueno quedará al libre albedrío de las empresas saber integrarse o no al Sistema, unirse con otros...’.
Porque los prestadores integrales que no tienen hoy por hoy una emergencia móvil incluida, la van a tener que tener, bueno, pero yo no puedo decidir que empresarialmente se unan dos empresas, una mutualista y una emergencia móvil. Entonces como he dicho, los prestadores deberán ser integrales, deberán proveer todos los servicios, van a tener que dar un servicio de emergencia, van a tener que dar un servicio preventivo, van a tener que dar un servicio educativo(...) en definitiva, todo lo que hoy se hace y mucho más, pero no queda claro el caso de algunos actores de la salud que nosotros creemos que pueden estar excluidos del Sistema y no lo vemos bien.
DS- ¿Se han establecido contactos o se tiene la opinión de las instituciones privadas respecto a su voluntad de integrar el sistema?
MA- Si, prácticamente todas las instituciones privadas han visitado las Comisiones, han venido en carácter de invitados, han solicitado entrevistas. Hemos visto una regla general, todas las instituciones, privadas, públicas, todos los sectores políticos coincidimos en que la Reforma es inevitable(...) pero también todos hemos coincidido en algo, o prácticamente todos: no sé si han sido escuchados en el proceso de reforma todos los que deberían ser escuchados, no sé si han participado en los Consejos Consultivos en forma eficiente todos los que deberían haber participado, me queda la duda de que realmente hayan sido efectivos los mecanismos que se usaron en esos propios Consejos Consultivos.
Ahora, todos somos concientes que debe existir la Reforma, todos somos concientes de que debe haber un modelo preventivo y de información de la salud pero todos somos concientes de que las transformaciones abruptas, las transformaciones que tocan lo económico financiero o que disponen futuros montos de dinero y que no se avisa previamente en forma clara cuál va a ser el sistema de determinación, el sistema de cápitas, la forma de pago...se establece que haya un sistema de cápitas según edad, según riesgo, según metas de prestación, bueno a nosotros nos gustaría una mayor explicitud (...) porque va a depender de esos proyectos y de la forma de ejecución, los dineros que va a recibir cada institución, entonces que no haya espejitos de colores y que no se destruyan algunos proyectos o aún algunas empresas que muy legítimamente pueden tener problemas financieros hoy pero que con modelos de gestión encaminados podrían mejorar.
DS- Cuando me decía que habían sectores que no habían sido escuchados adecuadamente ¿a qué sectores se refería concretamente?
MA- A algunas instituciones sobre todo pequeñas, a algunas instituciones como las empresas de emergencias móviles, las del interior por sobre todas las cosas, grupos de actores, hoy me refería a los farmacéuticos, fueron escuchados aquí en el Parlamento y participaron en algunos Consejos Consultivos pero no se les dio toda la participación que se debe dar. Lo que decían las empresas es que era muy difícil obtener la información de los índices económicos y financieros y de los cálculos que hacía el Ministerio y se encontraban a veces con los proyectos de ley ya elaborados frente a sus ojos (...).
Una reforma en un sector sensible en el área social, y vaya que la salud lo es, si no se gesta con la participación de todos, podemos generar tal vez involuntariamente situaciones de tensión que tiren la cuerda de lados diferentes (...). Tenemos que tener grandes conceptos para funcionar y que no se sientan unos excluidos en pos de otros incluidos como “hijos pródigos”, por decirlo, nadie se debe sentir excluido en una reforma en políticas sociales.
DS- ¿En general las instituciones han manifestado voluntad de integrar el Sistema?¿o quizás por una serie de desconformidades no se ha dado de esa manera?
MA- Si, si nosotros hemos recogido voluntad de integrar el Sistema, las instituciones han demostrado tener voluntad de participación. Han reclamado sistemáticamente reglas claras, condiciones claras, metas absolutamente concretas y que se les diga cuáles son las metas para ellos poder cumplirlas, condiciones de financiamiento explícitas y no competencia, y eso es algo desleal, en cuanto a las provedurías económico financieras.
Me refiero con esto último al sistema ASSE y el subsistema privado, no generar la competencia desleal por la cual ASSE se podría financiar por varias vías mientras que las empresas dispondrían exclusivamente de los ingresos por cuotas sin ninguna asistencia del Estado, entrando en un régimen de libre competencia absolutamente desleal para una de las partes.
DS- Los proyectos ahora están en discusión, ¿se estima una fecha en que se terminen de resolver los puntos que hay que resolver?
MA- Si, por lo que hemos escuchado y ha sido profusamente difundido en la prensa, el Poder Ejecutivo y los parlamentarios, más bien parlamentarios integrantes del Frente Amplio, tienen la firme voluntad de que en estos primeros meses del año 2007 queden aprobados los proyectos, es más, se nos ha comunicado a las comisiones correspondientes que en las primeras sesiones del mes de mayo querrían estar votando la aprobación de estas tres leyes.
Nosotros lo que decimos respecto a esto es que, entendemos que cuando en un sistema como la salud hay elementos que están en crisis, lo mejor es tratar de transformarlos cuanto antes, lamentamos que se haya perdido tanto tiempo, y en este sentido me veo obligado a manifestar que cuando nosotros asumimos el 15 de febrero del año 2005, el programa del Partido de Gobierno decía que iba a haber transformaciones muy importantes, una de ellas era la Reforma de la Salud que tomaban como uno de los buques insignia (...) nosotros lamentamos que prácticamente pasaron dos años para que esa reforma se planteara en el Parlamento.
Estamos en este momento ya a dos años y meses de instalado el nuevo gobierno, creemos que podría haber sido más rápido el inicio de los procesos de discusión así que en ese sentido, que nos apuren ahora a los parlamentarios cuando es muy serio lo que se está discutiendo, si no estuviéramos totalmente de acuerdo creo que algún mes más algún mes menos no haría la cuestión y creo que justamente, sería apurar algo que el propio Partido de Gobierno fue “culpable” si se quiere en la demora porque demoró dos años en instalar estos temas en el Parlamento.
Muy firmemente lo que pienso como integrante del partido de la oposición es que si bien están las mayorías para aprobar los proyectos con el sólo voto del Partido de Gobierno, no me gusta que me corran con el poncho.
Me refiero particularmente, a lo que ocurrió en el Senado con los proyectos de descentralización de ASSE y de creación del FONASA que pasó el 2005 y no había proyectos, en marzo de 2006 comienzan a discutirse los borradores y recién a fines de agosto llegan los proyectos al Parlamento, estuvieron en la Comisión siendo tratados y por allá entre Noviembre y Diciembre, con sesiones aceleradas, a marcha forzada, a dos sesiones por semana, una marcha forzada porque imperativamente al 31 de diciembre querían tener aprobados en el Senado estos proyectos.
A eso me refería, creo que no es la forma que tu tengas un año sin proyectos y otro año con borradores y que luego en un corto lapso de cuatro o cinco semanas quieras aprobarlo. Y eso no era así, y no era así a tal punto que han pasado dos meses por lo menos y ahora sí están tomando forma estos proyectos aquí en Diputados sin pechazos, sin atropellos.
DS- El Sistema hace hincapié en las personas residentes en el país, ¿qué sucede con quienes no residen en el país?, ya sean turistas o personas nacidas en Uruguay pero que quizás trabajan en el exterior y vienen cada determinado tiempo.
MA- Eso lo dice textualmente el proyecto y hasta ahora en ninguna nota, en ningún intercambio lo hemos hablado. Se refiere a residentes en el país y tengo que agregar una vez más, no contesto por el espíritu del proyecto de ley porque lo elaboró el Partido de Gobierno y yo soy de la oposición, yo creo interpretar cuando hablan de residentes en el país es que se refiere a quienes al día de hoy viven, trabajan y desarrollan su vida en el país en cuanto integrantes y financiadores permanentes del Sistema. Del turista transitorio, no dice nada, no se si hay sistemas que contemplen la situación de un turista que no sea por la vía de que lo cubran los seguros, de que haya afiliaciones temporarias. Hay mucha gente que viaja mensualmente, quincenalmente porque por razones laborales vive en la República Argentina y a su vez tiene a su familia en el Uruguay, mucha de esa gente hoy es “afiliada de bolsillo”, habrá que ver la forma en como una persona pueda querer integrarse al Sistema y sea admitida, desconozco la forma.
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