María Julia Muñoz: "(...) con una calidad de servicios muy heterogéneos con una insatisfacción del usuario, con una falta de sustentabilidad institucional a mediano y largo plazo especialmente porque hay una vulnerabilidad en los servicios tanto públicos como privados y eso se ha dado porque hubo una permisibilidad de políticas públicas con falta de reglas claras y un control del estado insuficiente.

Hemos tomado como indicadores de esta crisis, porque en realidad cuando uno dice debemos cambiar algo es porque encuentra que la situación actual adolece de satisfacción para todo, atiende problemas.

Hemos querido jerarquizar como indicadores de la crisis en primer lugar lo que me compete realizar que es el incumplimiento de la función de restaría del MSP entendiendo que hemos tenido pocas reglas o falta de reglas claras y de capacidad para la vigilancia de una visión exclusivamente economicista, los actores integrados al sistema cuyas cuentas eran correctas, estaban bien y los otros estaban en problemas.

Nosotros realmente pensamos que además hubo un modelo médico céntrico, hegemonico que concibió exclusivamente la problemática de salud atada a la suerte de los Hospitales o de los Sanatorios, exclusivamente atada a los lugares de internación, con un modelo más que nada asistencialista y fragmentado que llevó a la duplicación también de la prestación de servicio.

Hay una falta de continuidad, por lo tanto entre la atención necesaria, requerida y realizada en el primer nivel de atención en el contacto con el ciudadano y con el contacto del posible enfermo con un examen que va a controlarse y las etapas posteriores en las que se requiere internación u otro tipo de cuidado, es por lo tanto un modelo fragmentado.

Un modelo en el que la tecnología y los medicamentos se han incorporado irracionalmente y que tiene un fuerte sobrepeso del complejo médico industrial.

Por lo tanto podemos concluir que hay un modelo de gestión que es insuficiente.

Hemos constatado que tenemos un desequilibrio económico financiero con un incremento considerado del gasto sin el co-relato de los buenos resultados.

Nuestro país tiene casi el 10 por ciento del PBI destinado al sector salud como un crecimiento más tumoral que necesario, con duplicación de servicios y con gastos en los niveles secundarios y terciarios y con muy poca inversión en la promoción y en la prevención.

El lucro ha ingresado en la estructura del gasto en salud, se ha internacionalizado el mercado y la atención ha sido considerada como una mercancía.

Los sucesivos ajustes fiscales hay disminuido la capacidad de inversión del Estado y también han desfinanciado el sector mutual.

Esto es una muestra de la inequidad del gasto por usuario de los estudios recientemente realizados por la división de la economía de la salud que hemos creado a partir de marzo del año 2005, en la que observamos el gasto operativo en salarios y medicamentos comparados por Banco, por Banco Central, esta a título de ejemplo IAMC de Montevideo, IAMC del Interior, los servicios de salud del Estado ASSE, o sea los hospitales, el sector de salud conocido comúnmente como el sector de salud pública, los servicios del Policial, los servicios de las Fuerzas Armadas.

En donde en realidad vemos que el gasto en salarios o en medicamentos se relaciona en el número de usuarios, va disminuyendo a medida que vamos avanzando en la escala que ustedes observan ahí.

Hemos encontrado una gran inequidad cuando estudiamos los servicios de salud del Estado en su conjunto con las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, su gasto operativo diferenciado en salarios y medicamentos es si tomamos como ejemplo algunos departamentos, si los comparamos con lo que son los servicios de salud del estado y ven ahí ustedes la diferencia importante en toda la escala.

Hemos encontrado en toda la estructura pública una estructura de recursos humanos con 19.643 funcionarios, cifra para todo el Uruguay que nos parecía y nos resultó de inicio realmente incontable, nos llevó mucho trabajo arribar a ello.

Revisten para el MSP 22.450 cargos, es decir que, hay más cargos que funcionarios, pero también hay más pagos que cargos y más pagos que funcionarios. Hay 24.600 pagos.

El 1 por ciento de los funcionarios absorbían el 4,5 por ciento de la masa salarial.

Un conjunto de ellos tenían más de 4 cargos, 303 y 5002 pagos. 24 salarios superaban el 90 por ciento del salario del Ministro. No voy a aprovechar la oportunidad para quejarme del salario del Ministro, pero realmente por Ley es el tope a los cargos del resto de la administración central.

Varios también tenían el tope legal del Director General, en nuestro caso del Economista Daniel Olesker teníamos 121 salarios que superaban el valor legal del salario del Director General.

Todos los cargos de particular confianza tenían además conversación por comisiones de apoyo, situación que ahora no se da y casi ningún cargo de Dirección en las Divisiones Departamentos o en las Direcciones de los Hospitales ha sido provisto por concurso."...

María Julia Muñoz: "Nosotros cuando decimos que necesitamos cambios en los modelos, en la atención, en la gestión y también en el financiamiento hemos preguntado, bueno, cambios en el modelo de atención qué quiere decir, tenemos un grupo de trabajo que integra el sector de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva y todo el sector público, la academia expresada en la Facultad de Medicina, en la Facultad de Odontología, de Enfermería, Química y Farmacia que representan el área de salud de la Universidad de la República trabajando en cómo concebimos un nuevo modelo de atención.

Nosotros decimos que concebimos un nuevo modelo de atención basado en la estrategia de atención primaria en salud.

Estando ahora a 27 años de la declaración de Almata en la que se señalaba la importancia que tenía la estrategia de atención primaria para llevar salud a los pueblos del mundo, hemos visto un desarrollo muy heterogéneo, no solo en nuestro país sino también en otros continentes.

Tenemos en estos momentos la suerte de que hoy Uruguay es Almata, porque hoy en el Uruguay hay más cerca de 30 expertos internacionales discutiendo las resoluciones que van a ser elevadas a la Asamblea de la Organización Mundial de la Salud sobre qué modificaciones debe tener el concepto de atención primaria en salud y esa discusión esta ocurriendo en el Uruguay, en Montevideo, en estos momentos en nuestra ciudad y vamos a tener después el orgullo de decir que seguiremos las conclusiones del acuerdo que se ha dado en el año 2005 en nuestro país. En el que hemos reconocido junto con los expertos internacionales que en realidad es muy necesario mantener la estrategia de la atención primaria en salud, mantener la participación de los actores sociales pero que es necesario reforzar la conceptualización de la participación de los actores sociales, de la estrategia.

Somos concientes que se ha concebido la participación social como la participación de los pobres cuando reclaman atención que no tienen.

No hemos logrado incorporar la participación del usuario en la vida cotidiana de los pueblos y de los ciudadanos para decir cual es el modelo de atención que necesita para mantenerse sanos y para cuando están enfermos.

Creemos por lo tanto que es necesario la realización de un nuevo contrato social.

Nuevo contrato social que involucre a todos los actores sociales, a los todos los prestadores de servicios, sean estas Instituciones, médicos, no médicos, técnicos en general pero también los usuarios de las Instituciones o los afiliados a las Instituciones.

Que este nuevo contrato social debe basarse en valores éticos que a lo largo del tiempo también todos somos contestes que hemos perdido por una infinidad de causas, que no vamos a analizar acá porque los problemas y sobre todo los problemas crónicos son multicausales.

Debemos cambiar las prácticas y transferir saberes jerarquizando al equipo de salud en vez de una sola persona y hacer un modelo medicocéntrico, trabajar como un modelo de equipo de salud.

Este equipo de salud debe ayudar a construir ciudadanos de pleno derecho con una activa participación de los mismos, que debemos tener en cuenta que lo que el Uruguay necesita construir es un modelo propio, un modelo de uruguayos para uruguayos, un modelo que tenga en cuenta determinantes sociales que tienen miológicas que nuestro país tiene y que nuestro país de alguna manera podemos decir en algunos casos padece, porque también padecemos de mucha problemática que tiene un país desarrollado pero con los pocos recursos que significa estar inmersos en la economía de una América Latina pobre.

Fortalecer la atención en el primer nivel, en el marco de la estrategia de la atención primaria en salud significa también jerarquizar la atención en los Policlínicos Centros de Salud, Consultorios zonales, como DUROSAMEN, las diversas instituciones que integrarán el sistema.

Conformar sistemas locales de salud con una base territorial porque es real que a la gente mucho le importa satisfacer sus necesidades cerca del lugar en donde vive o trabaja.

Desarrollar la promoción, la prevención, la educación en salud y sobre todo la rehabilitación del primer nivel de atención que es un aspecto muy necesario en nuestra sociedad, en nuestro pueblo que cada vez tenemos más años, vivimos más, pero también lo hacemos en condiciones que muchas veces no son las que nos merecemos.

La rehabilitación en el primer nivel de atención es un aspecto que debemos fortalecer institucionalmente desde lo público y también muy fuertemente desde el sector privado.

Aumentar la capacidad de resolución y de satisfacción en el primer nivel de atención, para eso va a ser necesario crear ámbitos de articulación intersectorial, integrar los equipos y sobre todo incluir dentro de las prestaciones de salud prestaciones que han estado ajenas a la prestación de la mayor parte de los servicios integrales que hoy nuestro país tiene.

Nosotros queremos considerar la salud bucal, la salud ocular y la salud mental como parte integrante del conjunto de salud y como prestaciones integrales de todos los efectores de salud en su seno, o sea prestado por los prestadores integrales del servicio de salud.

Entendemos que son derechos de todos los ciudadanos y derechos que no han sido ejercidos ni reclamados en plenitud y que nuestro Sistema Sanitario ha fragmentado exageradamente.

Por supuesto que el primer nivel de atención debe aumentar la cobertura y sobre todo la satisfacción.
Nosotros decimos que no estamos en un Ministerio de Salud que diga que los uruguayos tienen el 100 por ciento de cobertura exclusivamente.

Queremos el 100 por ciento de cobertura para los uruguayos, pero queremos el 100 por ciento de satisfacción de estos uruguayos asistidos en un Sistema de Salud, queremos cobertura, capacidad de resolución y satisfacción de la demanda, por lo cual el fortalecimiento del segundo y tercer nivel de atención racionalizando los servicios de Urgencia y Emergencia aparece como una necesidad imperativa del momento.

Establecer sistemas de referencia y contra referencia claros, o sea, saber cuándo una persona concurre a internarse, qué es lo que le pasó anteriormente y cuando sale de ese lugar cómo su médico de cabecera, su médico tratante, su médico de familia recibe la historia clínica completa de qué fue lo que le hicieron en el lugar de internación.

Tenemos que fortalecer la red, pero también promover un Sistema Nacional de Urgencia y Emergencia.

No es posible en un pequeño país sin accidentes geográficos que unos no tengan acceso a nada y en otros lugares del país se choquen tres o cuatro ambulancias diariamente."...

Angeles: Susana de Tres Cruces dice; me quedo con ustedes entre tallarines y mondongos. Saludo para todos. María de Villa Dolores dice; han perdido todos la vergüenza. Haciendo estas comidas van a quedar como sapos. María de Solymar dice; estoy escuchando muy atentamente y me preocupa porque cuando se va a un Centro de Salud no se encuentra ninguna vitamina, para darse cuenta de esto no se necesita tanta comida.

María Julia Muñoz: "Tenemos que tener una política nacional de medicamentos apropiados, cuyo objetivo sea la accesibilidad, la racionalidad en la utilización abatiendo costos y apunte al desarrollo de la investigación y a la producción nacional.

Nosotros decimos que queremos para los uruguayos una medicina éticamente sustentable, una medicina éticamente sustentable es una medicina con reglas de investigación claras, adoptadas y aceptadas por mayorías en Comités Científicos que avalen el desarrollo de las investigaciones. Es una medicina en que la introducción de tecnología y de productos al mercado está basada en una medicina basada en la evidencia y una vez que han sido probado y valorado.

Queremos también poder desarrollar la investigación nacional como país, queremos apoyar también la industria nacional en su desarrollo, pero tenemos que tener claro que la salud es un bien social y que los bienes sociales deben ser éticamente sustentables de la misma manera que una industria debe apuntar al desarrollo sustentable del país.

Creemos también que debemos regular una política nacional de tecnología en medicina, que debemos definir las necesidades, que conociendo sociodemográfica y epidemiológicas del Uruguay debemos elaborar una sistema informático de tecnología médica que sea capaz de tener un monitoreo continuo de los recursos tanto humanos como materiales indicadores de gestión y control de calidad.

• Definir los procedimientos para la renovación y la incorporaciones de nuevas tecnologías.
• Definir los mecanismos de complementación y coordinación de la tecnología disponible optimizando y mejorando la accesibilidad.
• Promover la capacitación en la selección y uso de la tecnología médica.

Pensamos que para realizar, sobre todo la coordinación de los servicios existentes, la integración la Sistema Nacional de Salud hemos trabajado fundamentalmente en ver como vamos a financiar esa integración y ese sistema.

Nuestro equipo luego de un largo debate estamos convencidos de que tenemos que financiar el Sistema Integrado mediante la Reforma Tributaria que el Uruguay encara y de manera conjunta con la Dirección General Impositiva.

Por suerte como compartimos además otras pasiones (Peñarol) con el Director no nos cabe duda... (Aplausos)

Perdón, después que dije pasiones me vi obligada a revelar cual era. Si se me hubiera ocurrido otra palabra me podía mantener en silencio. No cabe duda que la mitad del país quiere el Seguro Nacional de Salud, quiere la Reforma Tributaria que va a hacer el Ministerio de Economía.

Nosotros creemos realmente que manera conjunta en el marco de la Reforma Tributaria es que debemos hacer el financiamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud, en la que concebimos la integración del Subsector público que hoy existe con el subsector privado. El que hoy existe contiene diversas expresiones con las cuales estamos en mesa de conversación en el trabajo con todos.

Cuando decimos diversas expresiones decimos el Sistema Integrado Nacional de Salud tendrá las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva porque nosotros creemos que las pautas culturales para hacer reformas en salud deben ser respetadas, son un pilar fundamental y es una pauta cultural del uruguayo el tener o su mutualista o su seguro, o lo que entienda que es más conveniente en la familia pero debemos respetar la pertenencia y la fidelidad institucional que el uruguayo tiene.

En la arquitectura del Seguro Nacional de Salud es que contamos con todos los actores que prestan servicio de salud que hoy existen en el Uruguay.

Estamos apenas creando los instrumentos políticos y jurídicos de las transformaciones del modelo de financiamiento del Seguro Nacional de Salud en el mensaje presupuestal. Estamos simplemente expresando la voluntad de la creación del Seguro.

En el cual los usuarios aportarán al sistema en función del ingreso familiar, con un mínimo no imponible, con el cual le da derecho a la cobertura integral de los servicios de salud. Las tasas serían progresivas según ingreso y tamaño de las familias de acuerdo a las normas tributarias enmarcadas en la reforma tributaria.

Las empresas públicas y privadas aportan al Fondo un financiamiento en proporción a la nómina de sus trabajadores, el Estado complementaría los ingresos como un aporte presupuestal y en una primera etapa que es en la que estamos debemos realizar inversiones importantes en la infraestructura ya existente del sector público que tiene como decimos habitualmente 280 mil metros cuadrados construidos y en alguno de ellos con más de 30 años en donde no se ha invertido en mejorar ninguna infraestructura.

Las instituciones que integren el Seguro deberán garantizar la cobertura integral, deben instrumentar las pautas, las normas y los controles que el Sistema Nacional Integrado de Salud resuelva como condición para integrar el Seguro. El Seguro podrá aportar el financiamiento que apoyo las actividades con las finalidades de fortalecer prioridades y estrategias que se designan a nivel de todo el Sistema Nacional Integrado de Salud.

Una de las estrategias por ejemplo que ahora nos recordaba el Senador Cid es las pérdidas que al Sistema Nacional actual no integrado de salud le causan las enfermedades y las muertes producidas por el hábito de fumar y en realidad que apelaba que en el local no se fumara.

Esas son estrategias que abaratan los costos de todo el sistema, Senador Cid, el Senador Cid es ex fumador.

Tienen mucho más valor los que somos ex por convencimiento para tratar de convencer a los actuales.

Los cito a título de ejemplo porque además nuestro país tiene la desgracia que la segunda causa de muerte para toda las edades son las enfermedades producidas por el hábito de fumar fundamentalmente el Cáncer de Pulmón u otras afecciones.

Ese tipo de estrategia pueden se definidas por el colectivo de instituciones que integran el seguro, porque sin lugar a dudas el abatir las prácticas perjudiciales para la salud de acuerdo a esquemas internacionales como ha estudiado la xxxx de un canadiense significan aproximadamente 40 por ciento de peso de los gastos que se ocasionan en los seguros de salud.

Las estrategias para hábitos de vida saludable son sin lugar a dudas uno de los aspectos que va a interesar a todas las instituciones que integren el Sistema y el Seguro.

La coordinación de recursos y prestaciones entre lo público y lo privado se establecerá en convenios de acuerdo a los protocolos y aranceles que se destinan a nivel nacional, pero entendemos también muy necesario la visualización de la necesidad de establecer protocolos de convenios y de ya ir pensando que instituciones, con qué instituciones es que le conviene más a la Asociación para las prestaciones integrales.

Nosotros no estamos pensando que salgan del escenario, ni del mercado ninguna de las instituciones que prestan servicio de salud.

El Seguro pagará a las prestadoras totales e integrales, la integralidad se definirá taxativa y positivamente en los grupos de trabajo y en forma colectiva como venimos haciendo hasta ahora.

No quiere decir que fuera del Seguro no sigan existiendo, los que no deseen integrarlo o los que las necesidades del mercado quieran hacerlo.

Los efectores recibirán la financiación del seguro nacional en base a un sistema de cápitas y esas cápitas estarán ajustadas por riesgo, por xxx xxx al inicio y luego pueden contemplarse otras variables y dentro de las otras variables -vuelvo a repetir- podemos considerar la particularidad de prácticas o hábitos que hagan más riesgoso determinado tipo de enfermedades o de patologías"...

Se confinarán el pago por las prestaciones de tal manera que se promuevan acciones prioritarias de salud que privilegien el primer nivel de atención.

Cuando decimos ésto qué queremos decir, que realmente cuando el usuario del sistema asiste y se controla tiene muchas más posibilidad de mantenerse en salud que cuando no es controlado. Cuando asiste a un control debe recibir promoción, prevención y educación sobre cuales son las prácticas y los hábitos más apropiados para mantenerse en salud.

• Quiénes van a prestar el Seguro de Salud, los prestadores integrales serán los que estarán en el Seguro.
  
• Qué entendemos por prestadores integrales ya lo decía todo lo que hoy existe que de asistencia integral o los que hoy dan asistencia parcial y se asocien a prestadores integrales.
• Cómo se sucede eso, de acuerdo a la libertad de elección.
  Cómo lo evaluaremos, de acuerdo a la acreditación que debe de hacer el MSP.
  
• En el caso de los seguros parciales se pueden incorporar a los prestadores integrales, el prestador integral será el que cobra por parte del seguro y trasladará según un marco regulatorio de precios y las condiciones que fijará el MSP los pagos a los prestadores parciales.

En ese esquema queremos desarrollar o esquematizar cuales serían las relaciones del Seguro Nacional de Salud; por un lado los usuarios que pagan de acuerdo a sus ingresos, se configura un fondo público obligatorio con aportes del Estado, aporte de los hogares, aportes de las empresas.

Ese fondo es un pago por cápita por riesgo y nivel de atención a las Instituciones que son las que integran el Sistema Nacional de Salud tanto públicas como privadas sin fines de lucro que son las que brindan atención integral a los usuarios.

Hoy estamos llevando a la práctica estas conceptualizaciones en base a un decreto que ha establecido la necesidad de contar con un Consejo Consultivo donde se le de participación a todos los actores sociales, buscando en él el mayor consenso para definir un marco de un plan de trabajo y un nuevo marco legal para realizar estas transformaciones.

Tenemos de acuerdo a ese Consejo Consultivo integrados tres grupos de trabajo y cuatro Mesas. Los grupos de trabajo son el de Estatuto del Trabajador de la Salud y el cambio de modelo de atención y el Seguro de Salud.

Las Mesas de trabajo son las de medicamentos, tecnología, servicios de emergencia y seguros privados.
Qué hemos hecho hasta ahora en la gestión caminando, para nosotros lentamente, pero es mejor estar lentos pero acompañados y caminando lentamente hacia el Seguro.

En el sector público hemos tratado de ordenar la pirámide salarial eliminando las compensaciones de Comisión de Apoyo a los sectores no asistenciales.

Se ha horizontalizado los programas de médico de familia que se integraban en una pirámide como tal insertándola en la estructura operativa de los servicios de salud del Estado sea pasando a depender de los Centros de Salud que existen en todos los barrios de Montevideo y en las Localidades del Interior del país.

Redefinir una escala salarial sobre la base de una pirámide articulada en el salario del Director de Hospital.
Recuperar el cargo de Director Departamental de Salud como responsable de las políticas de salud de cada departamento y del proceso de articulación de la red público-privado.

Creemos que debe existir una centralización en la normatización de los procesos, pero una total descentralización en la ejecución.

El tener un Director Departamental que representa la Dirección Nacional de Salud o el Ministerio de Salud en cada uno de los Departamento da fortaleza a la toma de decisiones en cada uno de los departamentos apuesta también al desarrollo del Uruguay, al país productivo y a que los uruguayos podamos vivir,crecer y desarrollarnos donde nacimos, donde queremos y no nos veamos necesitados de engrosar los cinturones periféricos de la capital.

Hemos tratado de incluir en el próximo presupuesto el pasaje de las comisiones de apoyo que contrataban personas para el nivel asistencial a la estructura salarial del Ministerio con idea de que exista posteriormente un desarrollo de la carrera funcional, concursos, concursos y ascensos para que realmente podramos tener personas que sepan como y cuándo pueden ascender en su lugar de trabajo.

Se titularizarán los suplentes fijos con más de dos años de antigüedad desde el Ministerio y se ha iniciado ya un proceso de coordinación entre todos los prestadores de servicios de salud del Estado que se ha comenzado en marzo del 2005, a pesar de que la ley que coordina los servicios del Estado existe desde el año 1987.

Qué hemos hecho en la gestión en el sector privado, la definición de una paramétrica de ajuste de la cuota mutual acorde con los costos reales del sistema a sido consentida y concensuada con las propias instituciones y utilizada de acuerdo a valores reales de AFUR.

Se han formado comisiones de trabajo especiales para el monitoreo de instituciones que requieren un seguimiento especial desde la política pública.

El inicio de un cambio en relaciones de precios del Sistema Mutual reduciendo progresivamente el precio de los topagos que pensamos que deben seguir existiendo como moderadores, pero no como recaudadores, tratando que la accesibilidad a los servicios sea de quienes lo necesitan y no exclusivamente de los que tienen la posibilidad de pago.

Hemos tratado de llevar acuerdos sobre la necesidad de un cambio en el modelo de financiamiento entendiendo que el fondo debe ser único, que los usuarios aporten por ingreso y que a los prestadores se les reembolsa en función de las cápitas -como dijimos- ajustadas por riesgo.

El concepto de prestador integral hay que definirlo con total transparencia tanto para los usuarios como para los prestatarios y es parte del trabajo que nos resta por elaborar en el Consejo Consultivo en Salud para los cambios. Creemos que tiene que ser un listado taxativo que obligue positivo y conocido por todas las partes.

También se han logrado avances y acuerdos en la necesidad del rol regulador del MSP, tanto en la acreditación de la calidad asistencial como en la Auditoría económica del sistema.

Hemos encontrado que ha habido una ausencia reguladora de la calidad y de los derechos de los usuarios, pero también ha habido una ausencia en la capacidad reguladora en la economía del sistema y en la cristalinidad que los procesos del sistema tienen para los verdaderos dueños que son los afiliados.

Los actuales prestadores que así lo deseen podrán ser incluidos en el Sistema Nacional de Salud previa acreditación

Preguntas de los presentes realizadas a través del Lic. Daniel Castro.

- Una cuestión cosmética de principios nomás ¿si su atuendo de hoy lo eligió caprichosamente por aquello de los zapatos rojos, por la genialidad de Arotxa, cómo interpreta las caricaturas del Diario El País Ministra?

Es una pregunta personal...

María Julia Muñoz: De lo más simpática.
Los zapatos los tengo desde la llegada de Fidel Castro al Uruguay así que hace 10 años.
Para aquellos que dicen que las mujeres somos gastadoras.

- Ministra, ¿considera usted que la ineficiencia del Estado en general y específicamente el Salud Pública podrá revertirse en el futuro?

Alude seguramente a lo que han sido anuncios de cambio en el Sistema de Salud que luego por distintas razones no prosperaron, ¿cuáles son las claves que a su juicio hacen viable este cambio que proponen?

M.J. Muñoz: En realidad los cambios en todas las organizaciones o se hacen con la gente o no se hacen.
En realidad la clave de los cambios es que los trabajadores, los usuarios y los que eventualmente nos toca estar en la Dirección de las organizaciones entendamos que es necesario cambiar.

Creo que estamos en un momento oportuno, los ciudadanos han votado un cambio, los trabajadores del sector salud quieren un cambio, los usuarios, los ciudadanos quieren también un cambio y que realmente creemos que debemos hacer un cambio como decíamos con los uruguayos a la medida de los uruguayos conversando con todos los sectores como lo hemos venido haciendo hasta ahora.

- Hay varias preguntas vinculadas a la tecnología y una de ellas señala:

¿La actualización de la tecnología que requerirán las instituciones tendrá un régimen de financiación especial o un tratamiento especial en materia Impositiva?

M. J. Muñoz: En realidad como dijimos que la reforma del sector salud estaba enmarcada en la reforma tributaria es más una pregunta para el contador. Pero yo les voy a decir lo que le pediré y lo que no le pediré.

Cuando nosotros decimos regular la tecnología decimos que el Uruguay ha tenido una situación realmente muy anárquica en la que se ha incorporado tecnología fuera del marco de las instituciones colectivas, se ha incorporado tecnología al sector privado, muchas con fines de lucro que de esa sin lugar a dudas nunca vamos a pedir esa excepción impositiva, pediremos cuando se introduzca a nuestro criterio.

Hoy debemos hacer incorporación desde el Hospital Universitario, desde los lugares público por la sencilla razón que hay muchos lugares, no solo es necesario incorporar tecnología sino lo más importante es la democratización del acceso al conocimiento.

No podemos tener tecnología que maneje un técnico, no podemos tener aparatos que conozca una persona cuando esos son para la asistencia del sector público, del sector colectivo.

Debemos tener tecnología que sepa manejarse por el Uruguay y quizás debamos apostar también a crear tecnología por parte de los uruguayos. Hemos comprado tecnología para el país, que una vez que se han ido sus representantes nadie sabe arreglar.

Todos sabemos que tenemos Facultad de Ingeniería, Facultad de Química, Facultad de Medicina donde ya hay una interdisciplinariedad muy importante, hay físicos médicos, ingenieros médicos, gente que esta trabajando en una y otra disciplina y que no hemos aprovechado como país a los efectos de integrarnos e integrar nuestros recursos.

Nos parece que es lo que debamos adquirir para beneficio colectivo, de instituciones colectivas, o de instituciones públicas pediremos que nos exceptúen, lo resolverá el Ministerio de Economía, lo que es para el sector privado no diremos que no debe ingresar, no pediremos excepciones y si evaluaremos y controlaremos que la calidad que se dice que sea efectivamente la que se preste.

- ¿En las conversaciones previas con las autoridades económicas qué ha presentido Ministra?

M. J. Muñoz: Muy buena voluntad.

- ¿Qué papel le cabe al Fondo Nacional de Recursos del futuro Sistema Integrado de Salud, se mantendrá como racionalizador de la innovación tecnológica o desaparecerá?

M. J. Muñoz: No desaparecerá. En realidad nosotros creemos que cumple un muy importante papel, no solo en la regulación de la accesibilidad democrática de todos los uruguayos a la alta tecnología sino que cumple un papel muy importante en auditar la real necesidad del acceso a esa tecnología.

No todo lo que pedimos los médicos es muchas veces lo que nuestros pacientes necesitan y no todo como nosotros como pacientes reclamamos el país puede otorgárnoslo en todas las ocasiones.

- Hay varias preguntas vinculadas a la libertad de elección de los usuarios, ¿qué garantías de cobro tienen los prestadores de servicios que complementan la atención integral que hoy no dan las multualistas, la libertad de elección será individual o institucional?

M. J. Muñoz:

En realidad la libertad de elección yo creo que existe totalmente, existe hoy la libertad de elección.

Hoy existe el pago al subsector Mutual por parte de lo que se recauda en DISSE. No pensamos que el organismo recaudador actúe de manera diferente, o sea que los prestadores ya tienen experiencia en que hay organismos que recaudan y vuelcan la recaudación a esos prestadores.

De pronto hay un concepto de la movilidad que está asociado a esto...

M. J. Muñoz: En realidad nosotros vamos a estudiar ese fenómeno.

Yo en realidad creo -pero es una percepción- no lo tenemos científicamente estudiado, estamos en proceso de estudiarlo en el correr del año.

Yo creo que hay una gran fidelidad del uruguayo por su institución. De todas maneras, si hay períodos de apertura tiene que haber posteriormente tiempo en donde los afiliados permanezcan en las instituciones y por razón fundada puedan cambiarse porque en realidad no puede una institución pasar cualquier cifra, de 50 mil a 60 mil afiliados idas y venidas todos los años.

Tiene que ver una elección, una pertenencia, un período de tiempo en el cual puede ser cinco, diez años, cinco con opción a diez, con causa fundada cambiarse pero realmente creemos que hoy existe una libertad de elección, creemos que existe una fidelidad importante a la institución. Quizá es necesario hacer una apertura en un período por la eventualidad de que haya deseos de cambio que tienen que ser después asegurados que van a permanecer en el lugar que eligen.

Todas las instituciones deben poder planificar el futuro y todas las instituciones tienen que poder hacer planes, no creemos en planes cerrados quinquenales, pero en realidad creemos que el quinquenio es lo menos que te puede planificar en cualquier tipo de empresa, por lo tanto, tiene que haber movilidad pero después tiene que haber fidelidad institucional.

- No le parece razonable que si una persona que no está de acuerdo con el servicio que le presta su institución solicite cambiarse por ejemplo...

M. J. Muñoz: Exacto.
Si la razón es fundada y hay problemas en la solicitud será estudiada y ser accederá al cambio.

- Hay un asistente a esta disertación que habla del Corralito DISSE, ¿usted comparte esta visión?

M. J. Muñoz: Si. Tanto la comparto que estoy diciendo que creo que es un Corralito querido en general, que lo estamos estudiando, estamos estudiando a ver la fidelidad institucional.

Si me lo pregunta a mi yo le digo que la adhesión institucional es prácticamente el 98 por ciento, es una percepción que tengo que puede ser la de otro uruguayo que me puede decir cualquier otra cosa.
Creo que tiene que haber un período al integrarse de libertades de opciones y posteriormente que se ejerció la libertad de opción la gente debe quedarse -salvo razón fundada- por un período a 5 a 10 años que se discutirá por las instituciones. No tenemos establecido el período y no tenemos establecido los cambios.

- Hay varios asuntos referidos a la política de medicamentos que parece ser una...

M. J. Muñoz: Voy a traer al Decano. Huyó el Decano de Química...

- De cualquier manera esto lo puede responder. Resulta una prioridad del gobierno la política de medicamentos según interpreta este asistente, ¿se va a importar medicamentos por parte del MSP?, y una segunda, ¿el Estado va a producir medicamentos cómo y cuándo?

M. J. Muñoz: El Estado debe como dijimos que si la salud es un derecho humano esencial y el Estado debe garantizarlo, el Estado le debe garantizar a los uruguayos accesibilidad al medicamento.

Si el Estado le debe garantizar accesibilidad al medicamento y debemos tener una salud éticamente sustentable quiere decir que le debemos dar a las personas lo que la evidencia médica, el conocimiento científico indica para determinado diagnóstico al menor costo posible. Mientras nos mantengamos todos en esas reglas de convivencia viviremos tranquilamente todos.

El estado elaborará lo que deba y pueda. El Estado también debe garantizar que el medicamento llegue al que lo necesita y que llegue el medicamento que necesita.

- ¿En el margen de producción y coordinación e investigación, existe margen para que el sector privado participe de la fase de investigación y de producción del medicamento?

M. J. Muñoz: Exactamente.

El Estado debe participar en la investigación porque sin investigación no hay producción y no hay desarrollo.
Creo que nuestro país tiene un comienzo muy auspicioso que ha llevado adelante la Facultad de Química, el cual el Polo Tecnológico de Pando es un ejemplo, queremos integrar el Laboratorio DORREGO en ese circuito en el que el sector privado a participado y debe participar para el fomento de la investigación uruguaya, para el fomento de la investigación nacional porque es la manera de apostar a la producción nacional.

El que no investiga no tiene posibilidad de producir y de producir con calidad para desarrollar el mercado nacional.

- Se ha definido -dice una de ellas- la necesidad de una red de urgencia y emergencia. Este sistema ha sido desarrollado en el Uruguay acorde a un modelo exitoso, este sistema también ha desarrollado la Atención Primaria de Salud (APS) a través de sus Policlínicas, ¿por qué el MSP no accede a que el fondo financiador pague directamente a los actuales prestadores por sus servicios?

M. J. Muñoz: En realidad a los actuales prestadores el seguro les va a pagar pero integrados. Los actuales prestadores hoy por hoy están separados. Creemos que realmente vamos a integrar las Emergencias a los prestadores integrales y la discusión del proceso mediante el cual se integrarán es una discusión que esta pendiente.

El pago que el Seguro hará será al prestador integral. Cómo el prestador integral le paga a la Emergencia es como le paga hoy o es de otra manera es un tema que discutiremos también en los ámbitos colectivos que nos hemos dado.

- Siendo el Presidente de la República un Empresario Médico, ¿cómo se regulará la tecnología, se fijarán precios y cómo valora éticamente la ganancia de los empresarios médicos?

M. J. Muñoz: En primer lugar yo no divido a los médicos en empresarios y no empresarios ni a las instituciones de asistencia médica sin fines de lucro o con fines de lucro, a pesar de que dentro de las instituciones de asistencia médica colectiva se nos dice, no pueden ingresar los seguros parciales porque tienen fines de lucro. Nosotros decimos que vamos a construir un Sistema Integrado con todo lo que existe y vamos a construir un Seguro con todos los actores que quieran integarse.

Realmente la figura del Presidente de la República, creo que los uruguayos la tienen clara, no soy yo quien tenga que hacer observaciones, ni defensa del Sr. Presidente de la República.

Creo que también los uruguayos tienen claro el énfasis que ha puesto en el trabajo por integrar a la Facultad de Medicina, el MSP en lo que es el campo del conocimiento del Presidente de la República y que una de sus primeras visitas a sido de ir al Consejo de la Facultad de Medicina para articular el servicio del Hospital de Clínicas, con el Instituto Nacional de Cáncer ex Instituto Nacional de Oncología.

Creo que realmente la apreciación es totalmente fuera de lugar, porque los uruguayos han considerado tener un Presidente con un perfil profesional que muchas veces lo pone en juego para decir cual es el problema que le causa a los uruguayos, por ejemplo; el abatía de fumar, es una bendición y una gloria que el país tiene y no es para nada un obstáculo para las transformaciones en salud que el Uruguay necesita.

- Dos últimas preguntas, unas referida a la idea de unificar el Carné de Asistencia, no hacerlo personal sino hacerlo familiar.

Si, el MSP está pensando precisamente en articular eso y si va también de alguna medida para solucionarlo que era la duplicación del esfuerzo por el cruce de quien estando asociado en una Mutualista se atendía en la Asistencia Pública.

M. J. Muñoz: Nosotros tenemos un registro individual de los usuarios del sistema público y ahora si estamos en condiciones de no atender o de conocer cual está además en el sistema privado para no atender o decir que debe pagar.

Realmente el Carne familiar no esta pensado. La historia familiar que es otra cosa, pero que fue usada en el MSP, fundamentalmente en la medicina familiar y fue muy cuestionada por aquellas organizaciones que defienden la integridad y la intimidad del integrante adolescente de la familia nosotros creemos que debemos tener una historia clínica, que es un documento médico legal sumamente valioso, muy completa, con los condicionantes socioeconómicos que es lo que la historia familiar tenía muy fuerte, que debemos tenerlos en la historia clínica, pero además no necesariamente tenemos que tener registro de las familias por la movilidad que el núcleo de la familia tiene sino que fundamentalmente apelamos al registro y a la consideración de la persona.

- Si más de la mitad del país quiere la Reforma Tributaria, quiere el Plan Nacional de Salud y quiere también la legalización del aborto, ¿por qué un gobierno "progresista" hace oídos sordos a este último tema?

En verdad yo creo que las tres primeras aseveraciones me parece que hoy por lo menos yo las concluí que más de la mitad eramos de Peñarol, ahora, dentro de los que queríamos la reforma tributaria porque estaba Zaidenstat (Director de la DGI), pero en realidad concluir de eso posición frente a un proyecto de ley que ni siquiera a tenido el marco de discusión pública necesaria me parece de los más apresurado.

Nosotros creemos que en primer lugar el país se debe dar una instancia de atender la marginación y la exclusión social, que es la primer causa, la ignorancia y la falta de educación que es la principal causa realmente de un embarazo no deseado.

La ley que hoy tiene el Uruguay protege a la mujer indigente que pueda realizarse un aborto. Creemos que es un proyecto de Ley que debería ser discutido con toda la ciudadanía, en profundidad porque atañe a principios filosóficos y religiosos muy diferentes para todos los uruguayos.

No creemos que sea un tema que se puede tratar libremente y tampoco ligeramente en un debate como este.

La principal herramienta para que los embarazos y la tenencia de los hijos sea correcta, deseada por una pareja, es la educación de un pueblo y apelamos primero a la educación popular, a la educación, a la inclusión social, al trabajo y a la posibilidad de desarrollo individual y colectivo, y cuando digo colectivo me refiero al desarrollo de la familia.

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