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El economista Daniel Olesker, director general de
Secretaría del Ministerio de Salud Pública, desmenuza paso a paso la
compleja trama gradual de la reforma de la salud, que tendrá un punto
de fuerte inflexión a partir del 1º de enero de 2008.
--Para que la gente entienda esta reforma
de la salud, que, como se ha dicho, es un proceso gradual, tal vez
convenga describir los tres proyectos fundamentales de su primera
etapa. Comencemos por la descentralización de ASSE. ¿Qué alcances
específicos tiene? --Significa transformar a ASSE, los servicios
de salud del Estado, hospitales públicos, policlínicas, etcétera, que
hoy son un organismo del Ministerio de Salud Pública, en un servicio
descentralizado como pueden ser el Banco República, OSE, en fin. ¿Qué
ventajas tiene, o por qué causas se toma esta decisión? Son tres. La
primera es que, como lo vamos a ver en la ley que crea el Fondo
Nacional de Salud, la esencia de la reforma es un sistema integrado de
salud que articulará servicios públicos y privados en un sistema único
al que le va a pagar un fondo único. Por lo tanto, si los servicios de
salud del Estado, hoy llamados ASSE, van a ser para la gente una opción
y deberán estar regulados y administrados bajo las mismas condiciones
que si fueran "una mutualista pública", no pueden integrar el Poder
Ejecutivo a través del ministerio, porque serían juez y parte en este
proceso. Entonces, como la Ursea
controla a la OSE o como el Ministerio de Economía controla a los
bancos públicos, acá Salud Pública controlará los servicios que brinden
atención, sean privados o públicos... --Permítame una interrupción. ¿Eso significa que ASSE tendrá un presupuesto propio? --Al
ser un organismo del artículo 220 de la Constitución, ASSE,
independientemente de que el Poder Ejecutivo, a través del Ministerio
de Salud Pública, enviara el presupuesto de esos servicios al
Parlamento, tendría la posibilidad de mandar su propio presupuesto.
Tendrá autonomía para hacerlo, como hoy hace la Universidad de la
República. Bien, las otras dos causas o ventajas de la
descentralización de ASSE tienen más que ver con la operativa. La
segunda es la mayor flexibilidad para el uso de los recursos. La
Administración Central tiene una cantidad de connotaciones vinculadas a
la rigidez de los recursos, que están asignados a tal rubro y no pueden
ser trasladados a otro, etcétera. Un servicio descentralizado, una vez
que recibe el presupuesto, sea de Rentas Generales o, como veremos
después, del BPS, tiene un manejo flexible de esos recursos, obviamente
con el control del Tribunal de Cuentas, que también operará
acá. --Lo hace más eficaz... --Efectivamente,
sí. Y la tercera causa es el manejo de los recursos humanos. Cuando uno
mira la estructura de recursos humanos en la Administración Central,
los escalafones, por ejemplo --más allá de que ahora hay un proyecto de
cambio muy importante sobre esto--, en realidad están pensados en
administración de gobierno, no en servicios de salud. Es como que se
aplicara el estatuto de la Administración Central al estatuto docente
para la ANEP. No. Tener manejo de recursos humanos en tareas
asistenciales, con temas de productividad, de zafras con aumento de la
atención, implica también un mayor grado de flexibilidad y autonomía
que este proyecto descentralizador lo da. Y hay, además, una propuesta
de un directorio para ASSE, que se integrará con tres miembros de
carácter político, como cualquier servicio descentralizado, y dos
miembros que representarán a los trabajadores y a los usuarios. Esto
incorpora el control social de la
gestión del organismo. --Muy bien, ingresemos ahora al segundo proyecto vinculado a la reforma: el Fondo Nacional de Salud. ¿Está bien dicho así? --Bueno,
el proyecto se llama "Ley de ampliación de la cobertura de la Seguridad
Social". Más sencillamente, sí, es el Fondo Nacional de Salud. --
Eso suena como si a través de esa ley se resolviera toda la ecuación
económica. Y hay quienes han dicho que no. Que, por ejemplo, lo que
aportará cada contribuyente y qué obtendrá a cambio se establece con el
tercer proyecto, el Sistema Nacional Integrado de Salud. --Bien,
ya lo aclararemos. Pero déjeme ir al segundo proyecto, el Fonasa.
Cuando llegamos al gobierno dijimos: "Vamos a una reforma de la salud
que tiene como objetivo un sistema integrado con un fondo nacional de
salud único que financie a todas las instituciones públicas y
privadas". Entonces, lo que hace esta llamada "ley chica", la "Ley de
ampliación de la cobertura de la Seguridad Social", es crear el Fondo
Nacional de Salud. Después, la ley general, respondiendo en parte a su
duda, lo ampliará. El Fonasa, en el seno del BPS, porque operará dentro
de él, tendrá la potestad de administrar los recursos que la Seguridad
Social gasta en salud. ¿Cuáles son? Por un lado, los que ya la
Seguridad Social tiene en salud: el viejo Disse, que se transforma en
Fonasa y que es el viejo aporte obrero y patronal para que los
trabajadores tengan derecho a la salud, y lo que la ley de las AFAP
creó como cuota mutual para los
jubilados que ganen menos de 4.800 pesos. Por otro, ahora se agregan
todos los trabajadores públicos de la Administración Central que no
tenían cobertura, alrededor de 26.000 a 28.000 personas, porque los
trabajadores de los entes, que ya tienen cobertura, en lugar de que el
organismo la pague directamente, esa cobertura pasará a través de la
Seguridad Social. Lo que tendrán los trabajadores de la Administración
Central será como una cuota Disse, con un aporte patronal de 5% y un
aporte obrero de 3%. Y después se sumarán al Fonasa todos los que vayan
consiguiendo trabajo, de ahora en adelante. Pero esta "ley chica"
agrega tres cosas más. La primera, que en realidad ya la mencioné,
incorpora a todos los trabajadores públicos. La segunda, quiebra una
gran injusticia que tenía el sistema de salud a través de la Seguridad
Social: si yo conseguía trabajo por la Seguridad Social, cuando me
daban a elegir donde atenderme
sólo me ofrecían mutualistas y no me permitían elegir ASSE. Ahora, esta
opción entre mutualista o ASSE es sólo para los nuevos trabajadores:
los más de 26.000 públicos y todos los que consigan empleo mañana o
pasado o más adelante. --Entonces el resto de la gente queda donde está ahora, sin posibilidad de cambio. --Por
ahora sí, pero también eso lo aclararemos más adelante. Y la tercera
cosa que agrega la "ley chica", es quebrar otra gran injusticia que
tenía el sistema de Seguridad Social, que pagaba una cuota única para
todos los afiliados. Es decir, yo me afiliaba, me descontaban el 3%, al
patrón el 5%, el BPS recibía esa planta, yo iba a la mutualista tal o
cual y por mí o por cualquiera se pagaba lo mismo. Eso generaba grandes
inequidades. Sobre todo que las mutualistas dijeran: "Tráiganme jóvenes
de 20 a 44 años lo más que puedan, y a los mayores de 64 no, porque no
alcanza la cuota para cubrir todos los servicios que requieren". Esto
se elimina y se pasa a pagar según un sistema por edad y sexo. El BPS
tiene el fondo y dice: "Bueno, la mutualista X me debe decir no sólo
cuántas personas tiene para que yo le pague las cuotas, sino de qué
sexo y distribuidos según qué tramos etarios". Una
vez que el BPS tenga esos datos, se determina cuánto dinero le
corresponde a cada mutualista, variando las cuotas entre los 450 pesos
para hombres de 20 a 44 años, hasta más de 2.000 pesos para hombres
mayores de 64 años. Como resultado de esto hay un efecto indirecto de
la ley, que hay que remarcar: yo dije antes que el Fonasa se iba a
componer de los trabajadores y además de los pasivos que ganan menos de
4.800 pesos; sin embargo, para los pasivos, ese derecho, le da la
opción de tener el servicio privado o seguir atendiéndose en el sector
público y no se le descuenta el 3%. De los 130.000 jubilados que están
en la franja beneficiada sólo 50.000 usaron el derecho de optar por una
mutualista. ¿Por qué? Porque no pueden pagar los tiques ni las órdenes,
o sea los famosos copagos. ¿Qué es lo que uno espera que suceda como
resultado de esta ley? Si las instituciones, en lugar de 900 pesos, por
estos afiliados van a recibir 2.000 o 2.200
pesos, según sea hombre o mujer, sus costos tendrán otra recuperación
y, por tanto, no habrá necesidad de cobrar tantos copagos. Por ende,
van a salir a promover la captación de esta población. --Bien, pasemos a la que ha sido llamada "la ley central": el proyecto de Sistema Nacional Integrado de Salud. --Esa
ley es una ley general, para todo el sistema. Me gustaría destacar
cuatro cosas. Lo primero que hace es definir quiénes pueden integrar el
Sistema Nacional Integrado de Salud. Porque la opción que tomamos es
hacer una ley para la integración de lo público y lo privado del
sistema y regular lo que está. Va a haber todavía muchos prestadores de
salud que sigan estando fuera del sistema, como hoy hay cosas que no
están. En esta primera ley nos concentramos en regular lo que está. ¿Y
quiénes son los que pueden estar en el nuevo sistema? Los prestadores
integrales, o sea los que dan toda la prestación en salud, públicos o
privados. Si son privados pueden ser las instituciones que ya estaban
integradas mutualistas, cooperativas médicas e incluso los seguros
privados-- o toda otra nueva institución que se conforme de aquí en
adelante sin fines de lucro. ¿Qué quiere decir? Que las que son
sociedades
anónimas, pero ya están en el sistema, van a seguir. Lo segundo a
destacar es la creación del organismo que va a administrar el sistema:
la Junta Nacional de Salud. En este capítulo se definen claramente las
competencias del ministerio y las de la Junta; el ministerio es
normatizador, regulador, habilitador, definidor de la estructura del
sistema; la Junta es administradora: significa que administra el Fonasa
y evalúa la pertinencia de que ingresen nuevas instituciones, porque,
por ejemplo, hoy no estamos habilitando seguros parciales, ni la
incorporación, salvo excepciones, de nuevas tecnologías, porque
entendemos que, de alguna manera, el país en esas materias está
cubierto. Todo ese mirar el sistema y ver qué se necesita y que no,
inspeccionar a los prestadores de salud, pagar a través del Fondo,
definir las cápitas definidas por edad y sexo, etcétera, son temas de
la Junta. Ah..., y hay algo que no dije: en el caso de los prestadores,
a los
que se les pone una serie de requisitos para estar, se agrega la
exigencia de que tengan organismos de control social de la gestión,
integrados por trabajadores y usuarios. Por su parte, la Junta estará
integrada por cuatro miembros del Poder Ejecutivo, dos en nombre de
Salud Pública, uno por el BPS y otro por el Ministerio de Economía, y
tres miembros que representen a usuarios, trabajadores y las empresas
prestadoras de salud. El tercer aspecto sustantivo es la incorporación
de una serie de regulaciones de los prestadores. Por ejemplo ¿qué nos
han planteado los prestadores parciales, las emergencias, los servicios
odontológicos, etcétera?: "Está bien, aceptamos que la emergencia y la
salud bucal estén en la prestación integral de salud, pero ¿qué
garantías tenemos de que el prestador integral nos transfiera los
recursos adecuados?". Bueno, la misma ley lo dice: vamos a regular esos
contratos y las relaciones financieras
entre prestadores. Cuando hay prestadores que tienen deudas acumuladas
con otros tendrán que refinanciarlas o no podrán seguir prestando el
servicio. Esas regulaciones dan garantías suficientes a unos y otros,
sean integrales o parciales. --Es como en la construcción, cuando una empresa responsable de una obra contrata a otra para algo específico. --Exactamente.
Pero vea que los contratos pueden ser con el propio sector público. En
un departamento donde Salud Pública tiene una buena red de primer nivel
y la mutualista no, la mutualista podrá contratarla al servicio
público. En otro departamento, donde se desborde la capacidad
sanatorial de Salud Pública, el servicio público contratará espacio en
un sanatorio privado. Porque ¿cuál hubiera sido la alternativa? Ah,
todos tienen que tener todo. Habría un sobredimensionamiento sin ningún
sentido. Hay que regular lo ya existente, coordinándolo y
complementándolo mejor. El capítulo de las regulaciones, que es éste,
también define el plan integral de atención en salud y propone que la
reglamentación la defina taxativamente... --¿Y
por qué se ha dicho que es en esta tercera ley del paquete, la central,
donde queda claro qué aporta cada uno y qué servicios recibe a cambio? --Porque
ahora viene el cuarto aspecto del que quería hablarle, que es el
financiamiento. Primero, el Fonasa, que ya está previsto, que va al BPS
y que pagará cápitas por edad y sexo, sólo abarcará, por ahora, a unas
750.000 personas que son los trabajadores y los pasivos con ingresos
menores a 4.800 pesos. ¿Qué dice esta tercera ley? Bueno, el Fonasa
tiene que incorporar al resto de la población. Y entonces propone
etapas, ya que es una reforma gradual. Hay una etapa que la ley no sólo
propone sino que le fija fecha: es la incorporación de los hijos de los
trabajadores. La ley propone que la tasa del trabajador, o sea su
aporte, pase de 3% a 6%, siempre y cuando gane más de 4.000 pesos si
gana menos seguirá aportando 3% y el resto lo pagará el Estado--, pero
otorgándole el derecho de la cobertura integral en salud de todos sus
hijos menores de 18 años. Eso comenzará el 1º de enero de 2008: cada
trabajador
aportará 6% y en un recibo que le dará la mutualista o ASSE estará
incluida su atención y la de sus hijos. Pongamos un ejemplo: un
trabajador metalúrgico que gana 10.000 pesos, casado con una maestra
que gana 8.000 pesos; hoy cada uno aporta 3% para su atención de la
salud; o sea que aportan 540 pesos y tienen derecho a las dos cuotas
del matrimonio. Supongamos que tienen dos hijos y les pagan la
mutualista; pongamos entonces que agregan a su gasto 1.800 pesos, con
lo cual tienen un total de aproximadamente 2.400 pesos de gastos en
salud. Ahora aportarán 6% cada uno, o sea 1.080 pesos, pero con esa
cifra tendrán las cuatro cuotas. Digamos que tienen esos dos hijos pero
no están en el sistema mutual; pero con ese nivel salarial no tienen
carné gratuito en ASSE; por lo tanto, o los hijos no tienen cobertura
alguna o pagan el arancel, con lo cual también estarían pagando más de
los 1.080 pesos que mencioné. Déjeme decirle que la
alternativa hubiera sido subir la tasa de tal manera que los
trabajadores bancaran todo el costo de sus hijos; eso hubiese
significado subir la tasa a 8% o 9%. No, se sube a 6% y el resto lo
banca el Estado. ¿Cuál es el costo fiscal de incorporar a estos
alrededor de 500.000 nuevos usuarios, menores de 18 años? Es 52:000.000
de dólares. Una parte la ponen los trabajadores y la otra, la mayor, el
Estado. Lo que queda después es incorporar otras poblaciones al Fonasa.
Los pasivos que ganan más de 4.800 pesos y lo que podríamos llamar,
genéricamente, personas no incluidas en la Seguridad Social. Sobre
todos ellos la ley dice que, 180 días después de aprobada, hay que
enviar otra, una cuarta ley, definiendo cómo se incluye a esas personas. --Ahora bien, el trabajador que no tiene hijos... --Aportará también el 6%. --Pero no se beneficia... --En
ese caso no, tiene un costo adicional que aporta, solidariamente, para
el que tiene hijos. Pero vea que tenemos alrededor de 700.000
trabajadores y 500.000 hijos. El promedio es, aproximadamente, 0.7
hijos por trabajador afiliado. La población sin hijos no es
significativa. Pero hay algo más: los que no tienen hijos sí pueden
incluir en su 6% al cónyuge, si éste no trabaja, aunque la ley dice que
tal beneficio no será desde el 1º de enero de 2008, sino que faculta al
Poder Ejecutivo a que lo aplique más adelante. --
Vayamos a otro tema. ¿Ustedes sienten que hay reales garantías para
que el nuevo sistema vaya generando la disminución y eventual
eliminación de los copagos en el mutualismo? O sea, los sobrecostos
para el usuario. --Hoy, el BPS le paga a las mutualistas
aproximadamente el 40% de sus ingresos. Al 1º de enero de 2008, en
lugar de 700.000 cuotas el BPS pagará, agregando a los hijos menores,
1.300.000 y, por tanto, las mutualistas van a tener un ingreso mucho
más dependiente del BPS, probablemente arriba del 60% o 65%. Eso hace
que la capacidad del Fonasa para regular y limitar las ineficiencias
que pesan sobre los costos sea muy grande. Alguna limitación habrá que
hacer por vía normativa, como hicimos con los diabéticos y como
queremos hacer con los hipertensos, liberándolos de los copagos. Otra
parte la hará el mercado. En la medida en que haya 500.000 menores de
18 años y alrededor de 80.000 jubilados con la posibilidad de pasar a
ASSE o al sistema mutual, es casi lógico que al menos una parte de lo
que se llama asistencia médica colectiva quiera captarlos a través de
políticas promocionales que son, precisamente, las que eliminan costos
adicionales. Uno piensa que, en la medida en que el ingreso a las
instituciones mutuales aumente, porque sin duda va a aumentar, se irá
reduciendo su dependencia de los copagos. Por otra parte, la Rendición
de Cuentas que entrará ahora al Parlamento incluye un proyecto nuestro,
por el cual no sólo aumentamos la dotación inspectiva cuando llegamos
al ministerio eran cinco personas y ahora hay un centenar, ingresado
por concurso-- sino que pedimos que pasen a un régimen de dedicación
exclusiva, similar al de los inspectores del Ministerio de Trabajo o al
de los funcionarios de la DGI. El reforzamiento de la capacidad
inspectiva le dará a Salud Pública mucha más capacidad de regulación a
través de la Dirección General de Salud para, justamente, actuar sobre
las ineficiencias y sobre los incumplimientos. Hoy la cuota mutual se
hace sólo por costos: aumento de salarios, de medicamentos, etcétera.
Los costos en salud hay que
enfrentarlos. Pero también hay que incluir una especie de pago por
eficiencia: si yo aumento la escala, y en lugar de tener 1:500.000
afiliados en el mutualismo paso a 1:800.000, hay una cantidad de costos
fijos que se reducen y eso se tiene que expresar en más eficiencia y,
al cabo, en la reducción de los famosos copagos.
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