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La fibrilación auricular, la arritmia cardiaca que genera mayor número de consultas a los servicios de urgencia, tiene nuevo tratamiento.
La fibrilación auricular es una arritmia cardiaca que multiplica por
dos la mortalidad y por cinco el riesgo de padecer accidentes
vasculares cerebrales. Es un problema frecuente ya que a partir de los
80 años, hasta una de cada tres personas puede padecerla. Hasta el
momento, para su tratamiento se disponía de dos fármacos, la amiodarona
y la flecainida, que no estaban exentos de efectos secundarios. Ahora,
un nuevo fármaco, la dronedarona, ha resultado igual de efectivo pero
con menos efectos secundarios.
En la edición del 6 de septiembre del New England Journal of Medicine
aparece publicado un estudio sobre la dronedarona, un nuevo
antiarrítmico que ha mostrado su eficacia con menos efectos secundarios
que los fármacos disponibles hasta ahora. En dos trabajos
multicéntricos, uno de ellos efectuado en Europa y el otro efectuado en
EEUU, Canadá, Australia, Sudáfrica y Argentina, se evaluó la eficacia
del fármaco en 828 pacientes, comparándose con 409 pacientes que
recibieron placebo. Se efectuaron controles del ritmo cardíaco en los
días y meses siguientes que mostraron que el fármaco fue eficaz en la
disminución del número de episodios de arritmia, y que asimismo
retardaba la aparición de recurrencias. No se evidenciaron efectos
secundarios pulmonares ni alteraciones de tiroides.
La FA
La fibrilación auricular (FA) es un problema frecuente cuya
incidencia aumenta con la edad; su prevalencia en la población general
es de 0,4% y en los mayores de 65 años alrededor del 5%, pudiendo
llegar a afectar al 30% a en mayores de 80 años. La característica más
relevante de este tipo de arritmia es la irregularidad en el pulso. Los
latidos del corazón, al igual que un reloj, siguen un ritmo ordenado,
acelerándose o endenteciéndose dependiendo del tipo de actividad física
pero siempre manteniendo un orden. En la FA este orden se pierde: los
latidos se adelantan o atrasan y, generalmente, el corazón tiende a ir
más rápido.
La ablación aísla los focos arritmogénicos impidiendo que los estímulos anómalos se propaguen
Las manifestaciones clínicas son variadas: desde la inexistencia de
síntomas hasta la presencia de palpitaciones, dificultad para respirar
y dolor torácico. A menudo el problema se descubre de forma casual
durante una exploración rutinaria. Pese a que en muchos casos la
arritmia tiene lugar en corazones sanos, en ocasiones, la FA es la
manifestación de una cardiopatía subyacente. En las personas de edad y
sobre todo en personas hipertensas, este tipo de arritmia se relaciona
con la presencia de fibrosis a nivel de la aurícula izquierda.
La FA puede presentarse en forma paroxística (episodios que se
autolimitan) o bien establecerse de forma persistente. No es
infrecuente que los pacientes hayan padecido varios episodios
paroxísticos antes de que la arritmia se instaure de forma permanente.
Ablación con radiofrecuencia
Algunas arritmias cardíacas son tributarias de técnicas especiales
no quirúrgicas que se desarrollan en los servicios de
electrofisiología. Una de estas técnicas, la ablación por
radiofrecuencia, es eficaz en el tratamiento de la FA ya que aísla
zonas del corazón implicadas en la arritmia. A través de un catéter que
incorpora un electrodo, se identifican los focos y se transmite una
moderada corriente eléctrica, no dolorosa, que destruye una pequeña
porción del tejido miocárdico. En la FA se han descrito focos a nivel
de las venas pulmonares que pueden actuar como precipitantes de la
arritmia.
La ablación aísla estos focos arritmogénicos creando una especie de
barrera que impide que los estímulos anómalos generados puedan
propagarse. Es una técnica eficaz, sobretodo en FA paroxística. A pesar
de que tienen un bajo índice de efectos secundarios, en ocasiones
aparecen complicaciones graves durante el procedimiento o a más largo
plazo. La eficacia y las complicaciones dependen de cada caso en
particular por lo que la indicación deberá ser individualizada en cada
paciente. La técnica es igual de eficaz y segura en los pacientes con
función cardiaca deteriorada así como en los ancianos, aunque en éstos
el riesgo de ictus embólico es mayor.
La ablación es un procedimiento que va alcanzando su madurez como
demuestra su inclusión en las guías de práctica clínica publicadas en
2006 por las sociedades Europea y Americana de Cardiología como
alternativa a la terapia farmacológica. Las publicaciones sobre
resultados y complicaciones de la ablación acaparan buena parte de la
literatura de investigación en el campo de la FA. Uno de los grupos
pioneros en la técnica es el liderado por el Carlo Pappone, del
Instituto Científico Universitario San Rafael de Milán, que ha
publicado los primeros resultados con una técnica de navegación
magnética que permite efectuar el procedimiento de forma remota a
través de un sistema robótico controlado a distancia.
La técnica fue eficaz y sin complicaciones en 38 de 40 pacientes.
Uno de los beneficios asociados a la terapia de ablación es que no
precisa anticoagulación. Los estudios publicados señalan que la
retirada del tratamiento anticoagulante después de una ablación
efectiva parece segura en los pacientes sin factores de riesgo embólico
y en la mayoría de los que tienen factores de riesgo, aunque deberá
puntualizarse cada caso.
MÁS TROMBOEMBOLISMOS
Uno de los problemas más importantes que conlleva la FA es el de
mayor riesgo de tromboembolismo, que se incrementa de forma
proporcional a la edad del paciente. La FA multiplica por cinco el
riesgo de accidente vascular cerebral y es la responsable del 15% de
éstos. La frecuencia global alcanza el 5% por año, aunque en mayores de
80 años es del 23 %. En presencia de este tipo de arritmia, la aurícula
izquierda pierde su capacidad de contracción por lo que la sangre
literalmente se remansa. Esto conlleva la formación de coágulos sanguíneos que pueden viajar por el torrente circulatorio.
Dado el riesgo de embolismos sistémicos, uno de los pilares en el
tratamiento de la FA es la terapia con fármacos que reduzcan la
formación de trombos. La aspirina y los dicumarínicos (Sintrom ®) son
los fármacos que han mostrado su eficacia. La elección entre ambos
viene determinada por el riesgo del paciente. En personas de menos de
75 años, sin cardiopatías ni otros factores de riesgo, suele indicarse
la aspirina, mientras que en los pacientes de más edad o bien con
riesgos asociados, la elección se decanta por los dicumarínicos.
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