Las nuevas técnicas para operar la vesícula biliar con un menor número de incisiones y mediante los orificios naturales han llegado a España. Dos equipos de cirujanos, uno del Hospital Son Llàtzer de Palma de Mallorca y otro en el Hospital Clínic de Barcelona, han realizado con éxito varias intervenciones de este tipo. El procedimiento, aunque alabado por especialistas, está en cuarentena hasta que se evalúen sus resultados en más pacientes y a largo plazo.

Esta cirugía sin incisiones se denomina NOTES, del inglés 'natural orifice transluminal endoscopy', es decir, cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales. Se comenzó a practicar en el año 2004 de manera experimental en animales.

En abril de este mismo año, cirujanos franceses practicaron una operación también sin necesidad de cicatrices para extirpar la vesícula de una paciente de 30 años, en este caso a través de la vagina.

Entre las ventajas que subrayan los partidarios de este sistema destacan: menor dolor para el paciente en la recuperación, mejores resultados estéticos por la ausencia de grandes cicatrices, mayor rapidez a la hora de reincorporarse a la vida diaria y un acceso más fácil a ciertos órganos del cuerpo humano.

Sin embargo, como apunta el doctor José Luis Salvador, coordinador de la sección de Endoscopia de la Asociación Española de Cirujanos (AEC), "no está claro que [este modo de extirpar la vesícula] tenga tantas ventajas. No sabemos si es peor atravesar el estómago o la vagina que hacer un pequeño corte en la pared abdominal".

El jefe de servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital General de Castellón reconoce el avance técnico que supone esta intervención, y que permitirá abrir nuevas vías en el futuro, insiste en que se trata de un caso puntual: "Una anécdota que nos habla del desarrollo tecnológico al que estamos asistiendo".

"En este momento no existe ninguna serie clínica que nos permita asegurar que NOTES tiene ventajas sobre la cirugía laparoscópica", señala este cirujano, que recuerda que en la actualidad los pacientes operados de vesícula "se van a casa en sólo 12 horas y con cuatro pequeños cortes en el abdomen. Uno de ellos escondido en el ombligo, por donde extraemos el órgano".

De la misma opinión es el doctor José Luis Ramos, secretario general de la Asociación Española de Cirujanos, quien considera que la técnica es interesante desde el punto de vista tecnológico pero que habrá que valorar el índice de complicaciones y si se puede equiparar al de la laparoscopia.

La nueva técnica

Con el abordaje NOTES tan sólo hay una inserción visible, en la parte derecha del abdomen, por donde se introduce una aguja de 2,7 mm que servirá de ayuda en la intervención.

El otro abordaje se realiza por el ombligo, a través del cual se introduce un trocar de pocos milímetros por el que se insufla gas que expandirá la zona para que el cirujano pueda ver más fácilmente las estructuras internas.

Y la tercera entrada se hace a través de un orificio natural. Los cirujanos del Hospital Son LLàtzer han utilizado la vía vaginal para introducir el videoendoscopio (otra cámara que puede llevar incorporadas unas pinzas, tijeras) con el que se opera y extrae la vesícula. Con este método ya han intervenido a seis pacientes. Los casos se publicarán el próximo diciembre en la Revista Española de Enfermedades Digestivas.

En cambio, el equipo del Hospital Clínic ha optado por la vía transgástrica. Introducen un endoscopio flexible a través del esófago de la paciente hasta su estómago, que previamente ha sido limpiado. Una vez allí se realiza una incisión en la pared anterior gástrica para poder acceder con el endoscopio a la cavidad peritoneal y finalmente a la vesícula, que se corta y arrastra hasta la boca por donde se extrae. Por último, los cirujanos cierran el orificio gástrico y la incisión en el abdomen.

Josep Noguera (en el centro de la imagen), jefe del Servicio de Cirugía del centro balear, explica que las ventajas de la vía vaginal es que presenta menos riesgo que la opción gástrica, que puede haber posibilidad de sangrado y mal cierre. En cambio, con la vagina, la paciente tiene un posoperatorio más rápido y mejor resultado cosmético. Además de que están ausentes los problemas de hernia que se pueden producir con la laparoscopia.

Por su parte, el doctor Antonio Mª de Lacy, jefe del Servicio de Cirugía Gastrointestinal del Hospital Clínic, refiere que los riesgos con la vía transgástrica con mínimos si se emplea la sutura con puntos y la paciente presenta menos molestias que con la cicatriz vaginal. "La ventaja de esta técnica es ante todo la pretensión de que los pacientes tengan un posoperatorio mejor. Aunque de momento, no se ha hecho ningún estudio comparativo", afirma. Este especialista también apunta a que con este tipo de abordajes se reduce el riesgo de hernias abdominales que pueden producirse tras una laparoscopia.

Según el secretario general de la Asociación Española de Cirujanos, "en este momento es imposible decidir qué vía es mejor. Parece que con la vagina se accede antes a la vesícula pero habrá que ver las soluciones tecnológicas que ofrezcan las casas comerciales en un futuro. La industria tendrá mucho que decir aquí". Este especialista felicita a los dos equipos de cirugía y considera que con estas operaciones, "estamos a la altura de otros países", pero hoy por hoy no se puede recomendar la generalización de este abordaje".

Para Carles Dolz (a la derecha de la imagen), jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Son Llàtzer, "las ventajas se tendrán que definir en un futuro. Ya veremos dónde llega. Pero seguro que va a estimular la investigación tecnológica y médica y sólo por eso merece la pena".

Antes y después de la laparoscopia

La primera extirpación de vesícula (una cirugía denominada colecistectomía) se practicó en 1882 en Berlín, después de varios años de intentos previos y ensayos con cadáveres. Sin embargo, hubo que esperar casi un siglo para que esta técnica fuese sustituida por la intervención mediante laparoscopia, mucho menos agresiva, y que ha sido la norma hasta la actualidad.

El mérito de la primera colecistectomía por laparoscopia, que emplea un tubo largo y flexible con una cámara en su extremo para ir viendo el interior del organismo, correspondió al cirujano alemán Eric Muhe, que presentó su logro en un congreso médico en 1986. Aunque inicialmente tuvo que enfrentarse a las críticas de sus colegas de profesión, esta opción se convirtió rápidamente en el método estándar para extirpar la vesícula, demostrando que las pequeñas incisiones favorecían una recuperación más rápida, sin riesgos añadidos para paciente. Había nacido la cirugía mínimamente invasiva.

El siguiente paso ha sido tratar de aprovechar los orificios naturales del organismo, la propia boca, la vagina o el colon, por ejemplo, para prescindir incluso de las pequeñas incisiones que requiere la laparoscopia. Se trata de técnicas aún muy experimentales (las primeras intervenciones en animales se realizaron en 2004) y, por el momento, se habían practicado fundamentalmente en cerdos y a través del recto o el estómago.

En marzo de 2007, un equipo de la Universidad de Columbia practicó la primera intervención mixta, a través de la vagina y, simultáneamente, mediante una incisión en el abdomen, de manera que parte del instrumental quirúrgico se manejó a la manera tradicional, y el resto desde el interior.

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