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El tratamiento de las hemorroides depende del grado de prolapso y de la intensidad de los síntomas.
Las hemorroides son formaciones vasculares agrandadas del canal anal
que representan una gran parte de la práctica de los cirujanos del
colon y del recto. La frecuencia exacta de esta patología es difícil de
estimar debido a que muchas personas son reacias para hacer una
consulta médica por razones personales, culturales y socioeconómicas.
De todas, maneras se calcula una prevalencia del 4,4% en Estados Unidos
y hasta más de un 30% en Londres.
Los autores realizaron una revisión sobre hemorroides obteniendo la
información de la base de datos de Medline y de la biblioteca Cochrane
Etiología y patogénesis
El canal anal consiste de tres almohadillas fibrovasculares que son
nutridas directamente por comunicaciones arteriovenosas. Estas
almohadillas están sostenidas dentro del canal anal por una estructura
de tejido conectivo que permite un cierre hermético del ano. Durante el
envejecimiento, se puede producir una debilidad degenerativa de estos
tejidos que junto con el paso de materias fecales duras y esfuerzo
aumentado durante la defecación generan una fuerza cortante sobre las
almohadillas produciendo su descenso y prolapso. El prolapso de las
almohadillas altera el retorno venoso produciendo su dilatación que se
exacerba con la acción de pujar, con la ingesta insuficiente de fibras
y con ciertas condiciones como el embarazo que aumentan la presión
intraabdominal. La hemorragia de las almohadillas ingurgitadas y
prolapsadas se produce como resultado del trauma local o de la
inflamación que dañan los vasos subyacentes.
Clasificación de las hemorroides
Las hemorroides pueden ser internas cuando se originan por arriba de la
línea pectínea o dentada (que divide el epitelio escamoso del columnar)
o externas cuando se originan por debajo de dicha línea. Es importante
la graduación de las hemorroides ya que puede decidir el tratamiento
correspondiente. Esta graduación es la siguiente:
- Grado uno: sangran pero no prolapsan.
- Grado dos: prolapsan, pero se reducen espontáneamente.
- Grado tres: prolapsan, pero se reducen en forma manual.
- Grado cuatro: están permanentemente prolapsadas y no se pueden reducir.
Sintomatología
El síntoma más común es la proctorragia, prurito, hinchazón, prolapso,
secreción y manchas en la ropa interior. Si el dolor es muy intenso
existe la posibilidad de que la hemorroide se haya estrangulado o
trombosado.
El examen físico incluye la inspección del periné, seguida de examen
rectal y anoscopía. El diagnóstico diferencial es con fisuras, tumores,
pólipos, verrugas anales y prolapso rectal. Las localizaciones más
frecuentes de las hemorroides son en hora 3, hora 7 y hora 11.
En los pacientes mayores de 40 años que tienen proctorragia, conviene
realizar una colonoscopía aunque presenten hemorroides visibles para
descartar tumores del recto y del colon.
Las hemorroides asociadas con incontinencia o manchado de la ropa
interior, requieren estudios de la fisiología anorrectal y ecografía
intraanal, especialmente si el paciente es candidato a cirugía, porque
estos pacientes tienen un alto riesgo de presentar incontinencia
después de la cirugía.
Tratamiento
Tratamiento conservador. Un metanálisis reciente
demostró que el aporte suplementario de fibra en los alimentos produce
una mejoría moderada de los síntomas y de la hemorragia y está
recomendado en la etapa precoz de las hemorroides, así como la
suplementación con flavonoides.
Los preparados de venta libre que contienen una combinación de
anestésicos locales, corticosteroides y astringentes pueden aliviar los
síntomas, pero el uso prolongado de estos preparados no es
recomendable, particularmente las cremas porque pueden dañar la piel
perianal.
Tratamientos invasivos ambulatorios. 1) Ligadura con
bandas de goma. Actualmente se utilizan bandas de goma que permiten que
el procedimiento sea realizado por un solo operador. En general se
realizan varias sesiones de cerclaje con bandas de goma con intervalos
de 3 semanas. Las bandas son colocadas arriba de la línea dentada y
diversos estudios y metanálisis consideran que este es el tratamiento
ambulatorio más eficaz (Figura 1). Figura 1. Imagen endoscópica de hemorroides dos días después de la colocación de banda de goma. Fuente: /www.gastrointestinalatlas.com
Los pacientes deben ser informados sobre la posibilidad de una
hemorragia tardía (5-10 días después del procedimiento) y la técnica
está contraindicada en las personas que reciben anticoagulantes.
2) Escleroterapia. En las hemorroides de primero y segundo grado, se
inyecta en la submucosa una solución esclerosante de fenol al 5%. Este
tratamiento es mucho menos eficaz que las bandas de goma.
3) Otras técnicas utilizadas son la coagulación infrarroja, la
criocirugía y la diatermia bipolar, pero son menos eficaces que la
banda de goma.
Cirugía. La cirugía está reservada para las grandes
hemorroides o las que no respondieron a los tratamientos anteriores. La
técnica quirúrgica abierta consistente en la extirpación de las
almohadillas vasculares fue descrita por primera vez en 1937 y es muy
popular en el Reino Unido. Mediante diversos instrumentos, bisturí,
electrocauterio, lasser o tijeras, las hemorroides son extirpadas, se
controla el pedículo vascular y las pérdidas de sustancia en la mucosa
granulan por secunda intención.
La técnica cerrada descrita por primera vez en 1959, es más popular en
Estados Unidos y es similar a la técnica abierta con la diferencia de
que los bordes de mucosa y de piel se cierran con una sutura continua.
Tiene la ventaja de que permite una cicatrización más rápida.
Las técnicas quirúrgicas son dolorosas y además de la anestesia local
perioperatoria, se indican laxantes para reducir el dolor durante la
primera defecación posoperatoria.
Las complicaciones incluyen la hemorragia secundaria tardía, la
retención urinaria, la infección, la incontinencia fecal por daño del
esfínter y la estenosis anal por puentes mucosos inadecuados.
La ligadura de la arteria hemorroidal bajo guía de Doppler fue descrita
por primera vez en 1995. Se realiza utilizando un proctoscopio de
especial diseño que incluye una sonda Doppler para localizar las
arterias que alimentan el tejido hemorroidal. Estos vasos son ligados
con suturas absorbibles. La técnica es prácticamente indolora y con
mínima morbilidad y en un 60% de los casos los resultados son
satisfactorios.
Hemorroidopexia con grapas. Esta técnica se desarrolló durante la
década del 90 y se ejecuta usando una especie de pistola transanal que
reduce el prolapso mediante la extirpación de un anillo circunferencial
de mucosa a 2 cm por arriba de la línea dentada. El tratamiento es
menos doloroso que la cirugía, pero presenta una tasa alta de
recidivas.
Trombosis aguda de las hemorroides
Este cuadro es muy doloroso, pero en la mayoría de los casos se puede
tratar en el domicilio mediante bolsa con hielo, laxantes suaves y
analgesia. La aplicación tópica de antagonistas del calcio suele calmar
el dolor. En los casos muy severos puede ser necesaria la cirugía de
urgencia para extirpar la hemorroide ingurgitada o el tejido necrótico.
La morbilidad de la cirugía es alta en estos casos.
Dres. Acheson AG, Scholefield JH. Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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