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| La reducción agresiva de la hemoglobina puede generar complicaciones en diabetes |
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| Diario Médico (Nueva York) | ||||||
| martes, 10 de junio de 2008 | ||||||
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Dos estudios que se publican en la edición digital de The New England Journal of Medicine han evaluado el papel del control intensivo de la glucosa en sangre sobre las complicaciones cardiovasculares. Los datos de ambos ensayos proporcionan resultados diferentes.Las patologías cardiovasculares en pacientes con diabetes han sido ampliamente relacionadas con el grado de hiperglucemia, medido clínicamente a través de la hemoglobina glicosilada. ¿La consecución de niveles cercanos a los normales de hemoglobina glicosilada reduce la tasa de episodios cardiovasculares? En la actualidad hay varios ensayos clínicos randomizados en marcha para resolver esta cuestión. Dos estudios avanzados en la edición digital de The New England Journal of Medicine, el Accord y el Advance, proporcionan resultados diferentes respecto al control de la glucemia y los episodios cardiovasculares en pacientes con DM tipo 2. Ambos estudios tienen en común su buen diseño y randomización, y entre los dos aportan datos de más de 20.000 pacientes. Ambos evaluaron una estrategia intensiva de control de la glucosa en sangre, más que un regimen terapéutico específico, para lograr niveles de glucemia por debajo de los actualmente recomendados. En el estudio Advance, el control intensivo de los niveles de glucosa logró una reducción relativa del 10 por ciento de resultados combinados de eventos microvasculares y macrovasculares, sobre todo como consecuencia de la reducción relativa de la nefropatía de un 21 por ciento. El grupo Advance asignó de forma aleatoria a 11.140 pacientes con DM2 a someterse a un control de glucosa estándar o a un control intensivo, definido como el uso de glicazida junto con otro de los fármacos necesarios para lograr valores de glucohemoglobina del 6,5 por ciento o inferiores. La variable de resultado final primario se compuso de episodios macrovasculares mayores (fallecimiento por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal o ictus no fatal) y eventos microvasculares mayores (agravamiento o aparición de nefropatía o retinopatía), evaluando ambos de forma conjunta y por separado. Tras cinco años de seguimiento, el nivel de glucohemoglobina fue inferior en el grupo de control intensivo (6,5 por ciento) en comparación con el grupo de control estándar (7,3 por ciento). En el grupo sometido a un control intensivo se redujo la incidencia de episodios macro y microvasculares combinados y lo mismo sucedió en los episodios microvasculares mayores. El tipo de control al que se sometió a los pacientes no influyó en los eventos macrovasculares, en el fallecimiento por causas cardiovasculares o en los fallecimientos por cualquier otra causa. Por su parte, el estudio Accord concluye que, en comparación con el uso de terapia estándar, la utilización de terapia intensiva para lograr niveles normales de hemoglobina glicosilada durante 3,5 años aumenta la mortalidad y no reduce significativamente los episodios cardiovasculares mayores. Estos hallazgos identifican un daño antes no reconocido de la reducción intensiva de la glucosa en pacientes de alto riesgo con diabetes tipo 2. En dicho estudio, 10.251 pacientes con una edad media de 62,2 años y con una mediana de 8,1 por ciento en el nivel de hemoglobina glicosilada fueron asignados a recibir bien terapia intensiva para reducir el nivel de hemoglobina por debajo del 6 por ciento, o una terapia estándar, para mantenerlo entre el 7 y el 7,9 por ciento. El hallazgo de un aumento de la mortalidad en el grupo que recibía la terapia intensiva condujo a una discontinuación de la terapia intensiva tras un periodio de seguimiento de tres años y medio. Un análisis más preciso revela que para la variable de resultado final primario no hubo diferencias significativas entre ambos grupos. Paradójicamente, los datos revelan que las tasas de resultados finales primarios comienzan a separarse a los tres años, favoreciendo al grupo de control intensivo, aunque las diferencias no son significativas. (N Engl J Med 2008; 358: 2.560-2.572/ 2.545-2.559). Implicaciones y reflexionesUno de los editoriales que acompaña a estos artículos, escrito por William T. Cefalu, de la Universidad Estatal de Luisiana, en Estados Unidos, destaca que ambos muestran que conseguir unos niveles de glucohemoglobina (HbA1c) por debajo del estándar aceptado en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo no tiene efectos beneficiosos sobre las patologías cardiovasculares. Las recomendaciones actuales sugieren la adopción de objetivos individualizados, destacando que el control intensivo de la glucosa está indicado en pacientes con hipoglucemias graves o frecuentes.Por su parte, Robert G. Dluhy, y Graham T. McMahon, editores de The New England Journal of Medicine, destacan que el hallazgo problemático del ensayo Accord es que el control de la glucosa cercano a los niveles normales se asocie con un aumento significativo del riesgo de muerte por cualquier causa y de muerte por causa cardiovascular, precisamente los desenlaces que el ensayo pretendía prevenir. El objetivo más apropiado es que la HbA1c siga siendo del 7 por ciento y que, cuando el objetivo esté por debajo de esta cifra, los médicos deben valorar el beneficio extra de la reducción de los eventos microvasculares con el aumento de las tasas de episodios adversos.
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