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La reducción agresiva de la hemoglobina puede generar complicaciones en diabetes |
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Diario Médico (Nueva York)
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Tuesday, 10 de June de 2008 |
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Dos estudios que se publican en la edición digital de The New England Journal of Medicine han evaluado el papel del control intensivo de la glucosa en sangre sobre las complicaciones cardiovasculares.
Los datos de ambos ensayos proporcionan resultados diferentes.
Las
patologías cardiovasculares en pacientes con diabetes han sido
ampliamente relacionadas con el grado de hiperglucemia, medido
clínicamente a través de la hemoglobina glicosilada. ¿La consecución de
niveles cercanos a los normales de hemoglobina glicosilada reduce la
tasa de episodios cardiovasculares? En la actualidad hay varios ensayos
clínicos randomizados en marcha para resolver esta cuestión.
Dos
estudios avanzados en la edición digital de The New England Journal of
Medicine, el Accord y el Advance, proporcionan resultados diferentes
respecto al control de la glucemia y los episodios cardiovasculares en
pacientes con DM tipo 2.
Ambos estudios tienen en común su buen
diseño y randomización, y entre los dos aportan datos de más de 20.000
pacientes. Ambos evaluaron una estrategia intensiva de control de la
glucosa en sangre, más que un regimen terapéutico específico, para
lograr niveles de glucemia por debajo de los actualmente recomendados.
En
el estudio Advance, el control intensivo de los niveles de glucosa
logró una reducción relativa del 10 por ciento de resultados combinados
de eventos microvasculares y macrovasculares, sobre todo como
consecuencia de la reducción relativa de la nefropatía de un 21 por
ciento.
El grupo Advance asignó de forma aleatoria a 11.140
pacientes con DM2 a someterse a un control de glucosa estándar o a un
control intensivo, definido como el uso de glicazida junto con otro de
los fármacos necesarios para lograr valores de glucohemoglobina del 6,5
por ciento o inferiores.
La variable de resultado final primario
se compuso de episodios macrovasculares mayores (fallecimiento por
causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal o ictus no
fatal) y eventos microvasculares mayores (agravamiento o aparición de
nefropatía o retinopatía), evaluando ambos de forma conjunta y por
separado.
Tras cinco años de seguimiento, el nivel de
glucohemoglobina fue inferior en el grupo de control intensivo (6,5 por
ciento) en comparación con el grupo de control estándar (7,3 por
ciento).
En el grupo sometido a un control intensivo se redujo
la incidencia de episodios macro y microvasculares combinados y lo
mismo sucedió en los episodios microvasculares mayores. El tipo de
control al que se sometió a los pacientes no influyó en los eventos
macrovasculares, en el fallecimiento por causas cardiovasculares o en
los fallecimientos por cualquier otra causa.
Por su parte, el
estudio Accord concluye que, en comparación con el uso de terapia
estándar, la utilización de terapia intensiva para lograr niveles
normales de hemoglobina glicosilada durante 3,5 años aumenta la
mortalidad y no reduce significativamente los episodios
cardiovasculares mayores. Estos hallazgos identifican un daño antes no
reconocido de la reducción intensiva de la glucosa en pacientes de alto
riesgo con diabetes tipo 2.
En dicho estudio, 10.251 pacientes
con una edad media de 62,2 años y con una mediana de 8,1 por ciento en
el nivel de hemoglobina glicosilada fueron asignados a recibir bien
terapia intensiva para reducir el nivel de hemoglobina por debajo del 6
por ciento, o una terapia estándar, para mantenerlo entre el 7 y el 7,9
por ciento. El hallazgo de un aumento de la mortalidad en el grupo que
recibía la terapia intensiva condujo a una discontinuación de la
terapia intensiva tras un periodio de seguimiento de tres años y medio.
Un
análisis más preciso revela que para la variable de resultado final
primario no hubo diferencias significativas entre ambos grupos.
Paradójicamente, los datos revelan que las tasas de resultados finales
primarios comienzan a separarse a los tres años, favoreciendo al grupo
de control intensivo, aunque las diferencias no son significativas.
(N Engl J Med 2008; 358: 2.560-2.572/ 2.545-2.559).
Implicaciones y reflexionesUno
de los editoriales que acompaña a estos artículos, escrito por William
T. Cefalu, de la Universidad Estatal de Luisiana, en Estados Unidos,
destaca que ambos muestran que conseguir unos niveles de
glucohemoglobina (HbA1c) por debajo del estándar aceptado en pacientes
con diabetes tipo 2 de alto riesgo no tiene efectos beneficiosos sobre
las patologías cardiovasculares. Las recomendaciones actuales sugieren
la adopción de objetivos individualizados, destacando que el control
intensivo de la glucosa está indicado en pacientes con hipoglucemias
graves o frecuentes.
Por su parte, Robert G. Dluhy, y Graham T.
McMahon, editores de The New England Journal of Medicine, destacan que
el hallazgo problemático del ensayo Accord es que el control de la
glucosa cercano a los niveles normales se asocie con un aumento
significativo del riesgo de muerte por cualquier causa y de muerte por
causa cardiovascular, precisamente los desenlaces que el ensayo
pretendía prevenir. El objetivo más apropiado es que la HbA1c siga
siendo del 7 por ciento y que, cuando el objetivo esté por debajo de
esta cifra, los médicos deben valorar el beneficio extra de la
reducción de los eventos microvasculares con el aumento de las tasas de
episodios adversos.
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